增液承气汤治疗功能性便秘临床疗效及安全性Meta 分析

陶照能，武春燕

（南京市浦口区中医院普通外科1，康复消化科2，江苏 南京 211800）

功能性便秘（functional constipation，FC）属于胃肠道功能性疾病，主要表现为排便困难、排便次数减少、排便费力及排便不尽感，且不符合便秘型肠易激综合征[1]。该病病程较长，病情反复，难以根治，多见于老年人和女性。功能性便秘可能与生活习惯、精神心理因素、胃肠激素及神经递质、肛门直肠解剖异常等有关。目前其常规治疗包括调整生活方式、药物治疗、精神心理治疗、生物反馈、手术治疗等。其中药物治疗包括容积性及膨松性泻药、促动力药、微生态制剂等，其可短期内改善患者症状，但长期使用可损害肠壁神经，产生耐药性及依赖性[2]。增液承气汤加减被用于治疗功能性便秘，近年有不少研究者在该方面做大量临床研究，但因试验设计、实施管理及报告质量等方面存在问题，故其确切疗效尚缺乏多中心、大样本的临床试验及高质量证据的支持。因此，本研究采用Meta 分析对增液承气汤治疗功能性便秘的疗效及安全性进行客观、科学的评价，以期为临床治疗提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 文献检索 计算机检索CNKI、维普网（VIP）、万方数据库、PubMed 数据库、Elsevier ClinicalKey 数据库、Cochrane Library。各数据库交叉检索，避免遗漏。检索词包括“增液承气汤”“增水行舟法”“功能性便秘”“便秘”“Zengye Chengqi Decoction”“Rowing with increasing water”“Fluid -increasing Chengqi Decotion”“Functional constipation”“constipation”等。检索日期截止到2020 年10 月。文献检索由2 位评价者独立进行，必要时由第3 位评价者裁决。

1.2 纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准 ①研究类型：随机对照试验（RCTs）；②研究对象：所纳入的研究对象为符合明确公认的功能性便秘诊断标准的患者；③干预措施：治疗组给予增液承气汤加味治疗，对照组给予西药或中成药治疗；④评价指标：有效率及不良反应；⑤疗效判断：中医证候疗效判定标准[3]：ⓐ 临床痊愈：主要症状、体征消失或基本消失；ⓑ 显效：中医辨证临床主次症明显改善；ⓒ 有效：中医辨证临床主次症均有好转；ⓓ无效：中医辨证临床主次症无明显好转。

1.2.2 排除标准 ①伴有胃肠道器质性疾病者；②伴有神经系统疾病者；③长期服用某些药物者；④患有严重肝、肾、脑以及造血系统疾病患者；⑤患有恶性肿瘤者。

1.3 文献质量评价及数据提取 由2 名评价者独立查找并筛选文献和提取数据，筛选和提取完成后进行核查和修改，出现意见分歧时协商解决或请第3方进行仲裁。按纳入与排除标准对文献进行筛选，纳入研究的方法学质量采用改良后的Jadad 质量记分法，RCT 总分为7 分，1～3 分视为低质量研究，4～7分视为高质量。随机序列的产生（恰当：计算机产生的随机数字或类似方法，计2 分；不清楚：随机试验但未描述随机分配的方法，计1 分；不恰当：采用交替分配的方法如单双号，计0 分）；随机化隐藏（恰当：中心或药房控制分配方案、或用序列编号一致的容器、现场计算机控制、密封不透光的信封或其他使临床医生和受试者无法预知分配序列的方法，计2 分；不清楚：只表明使用随机数字表或其他随机分配方案，计1 分；不恰当：交替分配、病例号、星期日数、开放式随机号码表、系列编码信封以及任何不能防止分组的可预测性的措施或未使用，计0分）；盲法（恰当：采用了完全一致的安慰剂片或类似方法，计2 分；不清楚：试验陈述为盲法，但未描述方法，计1 分；不恰当：未采用双盲或盲的方法不恰当，如片剂和注射剂比较，计0 分）；撤出与退出（描述了撤出或退出的理由，计1 分；未描述撤出或退出的理由，计0 分）。数据提取主要内容包括第一作者、发表年份、发表国家、基线情况等一般资料；研究对象的随机分组方法、干预措施、观察时间、诊断标准、随访情况等研究基本特征；总有效率、不良反应等结局指标。研究人员对所有的数据进行审查，以排除重复文章数据。

1.4 统计学方法 采用Cochrane 协作网提供的RevMan5.3 对纳入研究进行Meta 分析。并对于纳入本研究的文献数据进行统计学合并，显效、有效、临床控制等均合并为有效，无效即为无效。采取相对危险度（RR）作为效应量，并计算95%可信区间（95%CI）。采用CochraneI2检验对纳入的资料进行异质性分析；当I2＜50%说明各资料之间异质性无统计学意义，则采用固定效应模型进行分析；当I2≥50%提示各资料之间异质性有统计学意义，进一步分析异质来源，若无显著临床异质性并且无法找到明确统计学异质性来源，则采取随机效应模型行Meta 分析。合并效应值采取Z检验，检验水准α=0.05，P＜0.05 则表示差异有统计学意义。发表偏倚则通过漏斗图直观判断。

2 结果

2.1 文献检索结果 计算机系统检索了1224 篇文献，排除重复文献367 篇、非随机对照实验623 篇、通过文献题目和摘要去除不符合纳入标准文献168篇，剩余66 篇文献。通过阅读全文严格按照纳入标准及排除标准、干预措施进行筛选文章，最终纳入文献8 篇。文章总纳入707例病例数，其中治疗组364例，对照组343例。

2.2 纳入研究的基本特征和质量评价 纳入8 篇文献的治疗组与对照组中患者的基线一致，差异均无统计学意义，具有可比性。纳入文献的基本特征和Jadad评分[4]见表1。依据Jadad 量表进行质量评价，8 篇文献说明了随机方法；2 篇文献提及用何种随机方法，所有研究均未提及使用随机化隐藏及盲法，未报道退出与失访情况。

表1 纳入研究文献的基本特征

2.3 Meta 分析结果

2.3.1 总有效率 纳入8 篇文献Meta 分析结果显示：符合纳入标准的8 篇研究文献同质性显著（Chi2=2.07，P=0.96，I2=0），故采用固定效应模型，口服增液承气汤治疗功能性便秘的临床有效率优于对照组[RR=1.27，95%CI=（1.18,1.37），Z=6.58，P＜0.00001]，差异有统计学意义，见图1；对纳入8 篇文献的疾病疗效进行漏斗图分析结果显示漏斗图基本对称，发表性偏倚较小，此次Meta 分析具有可信性，见图2。

图1 临床有效率森林图

图2 有效率漏斗图

2.3.2 起效时间 共2 项研究采用二分类方法对起效时间进行描述，各组间存在中度异质性差异（Chi2=1.70，P=0.19，I2=41%），结果显示增液承气汤治疗功能性便秘的起效时间优于对照组[RR=1.42，95%CI=（1.11,1.82），Z=2.78，P=0.005]，差异有统计学意义，见图3。

图3 起效时间森林图

2.3.3 不良反应发生率 共3 项研究采用二分类方法对不良反应进行描述，各组间异质性差异无统计学意义（Chi2=2.02，P=0.37，I2=1%），结果显示增液承气汤治疗功能性便秘的不良反应发生率低于对照组[RR=0.36，95%CI=（0.13,0.97），Z=2.03，P=0.04]，见图4。

图4 不良反应发生率森林图

3 讨论

功能性便秘是一种无器质性病变的慢性便秘，随着现代生活节奏的加快，人们的生活方式也在发生变化，久坐少动等不良生活习惯的养成，加重了便秘症状。而随着社会压力的增加，部分人群常伴有心理障碍。据研究，功能性便秘与抑郁、焦虑、压力过大等精神健康因素相关[16]，且便秘会导致毒素堆积，引起皮肤血液循环障碍；此外，便秘患者多排便困难，腹压增高易增加心脑血管疾病发生的风险，尤其是老年患者容易出现猝死[17]。功能性便秘治疗以西药为主，主要包括一般治疗（如调整饮食结构，增加体育锻炼等）、泻剂治疗（如溶剂型、渗透性、润滑性、刺激性泻剂等）、促胃肠动力药、促分泌药、微生态制剂、生物反馈等，初次治疗效果尚可，但不能解决其根本，长期治疗效果欠佳，不良反应较大，长期滥用通便药还可造成泻药结肠，大肠黑变病[18，19]。

中医药治疗功能性便秘历史悠久，具有其独特的优势。《黄帝内经》称功能性便秘为“大便难”“后不利”等，证多由津液不足，燥邪结于肠道，大肠干涩，运化失司，津亏为本，燥热为标，正如《温病条辨》云:“水不足以行舟，而结粪不下者，当增水行舟”[6]。有临床研究表明治便秘需从脾肺入手，调其津液、气机，用泻药当中病即止[8]。中医认为便秘可分实证和虚症，实证以气、食、寒、热为主，虚症以气、血、津液、阴、阳虚为主。脾虚日久出现津液亏虚；肺失肃降，通调水道功能异常，可致大肠津液不足；肝失疏泄或肝郁日久化火，热灼津液，津液不足；肾阳虚则温煦濡养功能失调，大肠失之濡养则传导无力，肾阴不足导致阴液亏虚，肠道津液不足，出现便秘。便秘的发生发展过程中，无论是由于哪种原因引起，其病变部位和病机最终体现为肠道积热，津液不足，大肠传导失司，其治疗当以滋阴增液，泻热通便为主，结合病因病机辨证施治，可用增液承气汤加减[18,20]。增液承气汤又吴鞠通所创，方含玄参、生地黄、麦冬、大黄、芒硝，诸药合用，以达润燥泻积除热之目的[15]。

本研究最终纳入文献8 篇，共计707例患者，其中治疗组364例，对照组343例。结果显示，临床有效率[RR=1.27，95%CI（1.18,1.37），Z=6.58，P＜0.00001]，差异有统计学意义，表示口服增液承气汤治疗功能性便秘疗效优于对照组；2 项研究记录了症状改善时间，结果显示增液承气汤治疗功能性便秘的起效时间早于对照组[RR=1.42，95%CI（1.11,1.82），Z=2.78，P=0.005]。共3 项研究采用二分类方法对不良反应进行描述，结果显示增液承气汤治疗功能性便秘的不良反应低于对照组 [RR=0.36，95%CI（0.13,0.97），Z=2.03，P=0.04]。

综上所述，增液承气汤加减治疗功能性便秘临床有效，起效时间较快，且不良反应发生率低。由此可见中医药在治疗功能性便秘较西医有优势。同时，需充分挖掘中医治疗的潜力，提高对便秘的治疗效果和患者的生存质量。然而本研究尚存在以下不足：①纳入研究的方法学质量普遍不高，严格按照国际或国家标准的临床研究设计不多；②中医药治疗功能性便秘虽有明显临床疗效，但尚缺乏客观、科学的评价方法及标准；③纳入的8 个试验存在局限性，尚需要更多设计严谨、多中心、大样本量、合理应用盲法且随访时间足够的随机对照试验进行高质量研究验证，为应用增液承气汤治疗功能性便秘提供更为有力可靠的科学证据支撑。