Ⅰ期超声乳化联合张力环植入Ⅱ期囊袋固定人工晶体治疗大范围晶体脱位临床疗效观察

李庚营 刘晶晶

晶体主要是依靠悬韧带与睫状体相连接,悬吊在房水中。晶体半脱位则是因外伤、先天性悬韧带发育不完全、眼内病变等一系列因素导致人体悬韧带溶解后,晶体位置改变所引起的［1］。当患者发生晶体半脱位的时候,瞳孔区可以见到部分晶体,散大瞳孔后可以看见部分晶体的赤道部,且该区的悬韧带处于断裂状态［2］。对于该类患者来讲,在进行超声乳化手术治疗的时候,不仅会增大操作难度,术中还易发生一系列不良事件,例如：撕囊不完全、后囊膜破裂、后房压力上升、玻璃体脱出,从而影响手术治疗效果［3］。此外,晶体半脱位患者采用超声乳化手术治疗后,患者容易并发各种并发症,进而对患者的预后造成严重影响,不利于患者康复［4］。随着医疗水平不断提升,植入囊袋张力环(capsular tension ring,CTR)应运而生,已成为目前临床治疗晶体半脱位患者最有效、最安全的手段之一［5］。CTR 是一种开放的弹性环,植入囊袋后产生向外的弹性支撑力,能对抗残留晶体悬韧带的牵引力以稳定囊袋,防止悬韧带离断的进一步扩展,并使塌陷的囊袋恢复成正常形状,避免玻璃体的进一步脱出,减少对悬韧带及视网膜的牵拉；同时防止人工晶体(IOL)偏位,不仅可以有效提高手术安全性,减少手术并发症,还能提高术后患者视觉质量［6］。因此,本文主要回顾性纳入2015 年1 月～2019 年10 月期间,21 例在本院采用Ⅰ期超声乳化联合张力环植入Ⅱ期囊袋固定人工晶体治疗白内障合并晶体半脱位患者的临床资料,对其应用效果进行分析,具体内容如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析本院2015 年1 月～2019 年10 月收治的21 例(21 眼)白内障合并晶体半脱位(脱离范围5～7 点)患者临床资料。纳入标准：①所有患者均符合白内障合并晶体半脱位相关诊断标准［6］；②无认知障碍者；③无沟通障碍者；④无精神疾病者；⑤临床资料完整者；⑥无前囊膜钙化者。排除标准：①存在手术禁忌证者；②合并心肝肾等重要脏器严重障碍者；③合并恶性肿瘤疾病者；④排除伴有虹膜根部离断者。患者中男占比57.14%(12/21),女占比42.86%(9/21)；年龄最小34 岁,最大79 岁,平均年龄(69.34±11.78)岁；就诊时患者裸眼视力范围在0.06～0.30 内,平均视力(0.18±0.04)；伤后病程1 d～10 个月,平均病程(4.65±1.28)个月；外伤性患者17 例(80.95%),先天性患者4 例(19.05%)。脱离在5～6 点范围占71.43%(15/21),6～7 点范围占28.57%(6/21)。晶体偏心10 眼,倾斜3 眼。裂隙灯下检查有8 眼呈现明显的晶体混浊,无移位。

1.2 方法 所以患者均接受Ⅰ期超声乳化联合张力环植入Ⅱ期囊袋固定人工晶体治疗。

术前：散瞳后裂隙灯下确定悬韧带损伤范围和有无玻璃体疝,辅助检查应用UBM 进一步明确悬韧带断裂范围,备虹膜拉钩和CTR。

方法：①Ⅰ期超声乳化术操作：a.常规消毒铺巾,对于存在玻璃体疝者,需先使用前部玻切清理干净,再进行撕囊；b.术中进行撕囊操作时,应尽量完成中心性连续环形撕囊术 (4C),且位置需居于晶体前囊中央,囊口直径5.0～5.5 mm；c.根据脱位大小,采用2～3 个虹膜拉钩,确保前囊口边缘没有过度的张力,固定前囊,并尽量让晶体处于居中位置,充分进行水分离与水分层；d.适当的降低灌注,并同时提高超声乳化能量以及负压,使用劈核钩的劈转运送保护功能,不仅有助于提升超声乳化效率,还能有效的预防扩大晶体脱位的范围；e.超声乳化完毕吸净皮质之后,注入粘弹剂,并将CTR 置入；f.吸净粘弹剂,将虹膜拉钩去除之后,水密角膜各切口；g.当眼压达到Tn+后,脱位侧囊袋略后倾,赤道部尚留有间隙。整个手术过程中,无论何时从眼内取出器械,都要用粘弹剂稳定前房,因为前房塌陷可能导致进一步的晶体悬韧带离断。②Ⅱ期手术操作：2～4 周后进行Ⅱ期手术。a.此时患者的囊袋已处于机化状态,术中先对患者进行球后麻醉,上开睑器、剪开脱位处张力环相应方位球结膜暴露巩膜,止血处理；b.作一个长5 mm 的三角形板层巩膜瓣,并在相对位置角膜作一侧切口,同时选取适当位置角膜缘作一辅助侧切口；c.注入粘弹剂,用单针双线人工晶体缝合线至脱位处张力环正位后相应点角膜缘外2.5 mm 处进针；d.在辅助器械下,从后向前穿过脱位处中间最高点张力环正位后相应点囊袋和张力环,选取侧角膜侧切口出针,线套进入眼内后,停留在可视囊袋与襻后下方；e.缝针再从对侧角膜侧切口返回眼内,在辅助器械下,自囊袋与张力环上方经过后穿过缝线套环,经巩膜瓣下进针处出针；f.拉紧缝线,使囊袋赤道部至睫状沟；g.将缝线结扎于出针附近板层巩膜上,并将囊袋固定在正常位置上；h.结节缝合巩膜瓣1 针,结膜瓣2 针；i.注入适量粘弹剂,尽量分离囊袋前后囊；j.植入人工晶体调至正位,若前后囊分开即植入囊袋内,若分不开即植入囊前；k.双手抽吸净前房粘弹剂,缩瞳后水密侧切口眼压正常；涂抗生素眼膏,包扎术眼。术后应用妥布霉素地塞米松滴眼液,并根据炎症反应程度逐渐减量。

1.3 观察指标 观察治疗结果、不同时间段的视力、术后并发症发生情况。测量所有患者术后第1 天、术后1 年随访的视力与眼压,正常范围10～21 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa),次要观察指标包括患者术后晶体的稳定性与CTR 位置,以及围手术期并发症(眼压升高、视网膜脱离、眼内炎症)发生情况。术后随访,时间为1 年。

2 结果

2.1 治疗结果 21 眼均顺利将CTR 植入,无后囊膜破裂。其中,植入晶体囊袋内占57.14%(12/21),植入晶体囊袋前占42.86%(9/21)。术后1 d,5 眼眼压增高。随访观察1 年,仅有1 眼眼压超过正常范围。见表1。

表1 不同时间阶段眼压情况［眼(%)］

2.2 不同时间段的视力 随访1 年,视力>0.6 占28.57%(6/21),视力0.4～0.6 占66.67%(14/21),视力≤0.3占4.76%(1/21)。见表2。

表2 不同时间段的视力(眼)

2.3 术后并发症发生情况 随访1 年,所有患者散瞳,UBM 检查CTR 均位于囊袋内,人工晶体在位无晃动,且晶体光学区位于视轴处,无偏心和倾斜。4 眼出现后囊膜混浊,占19.05%(4/21)。21 眼均未出现视网膜脱离、黄斑囊样水肿和眼内炎。

3 讨论

诱发晶体脱位或半脱位的原因可分为3 种：①先天性因素：主要是因部分晶体悬韧带存在先天性发育不全所导致的；②外伤性因素：主要因眼球受到挫伤所引起的,同时也是晶体脱位或半脱位最常见的因素；③自发性因素：主要是在多种因素下导致悬韧带薄弱或是机械性伸长所导致的,病因相对来讲比较复杂［7,8］。晶体脱位或半脱位主要指的是人体的晶体悬韧带出现局限性离断,从而导致晶体的位置发生偏移；若是不及时、正确的治疗,患者可能会表现出视力下降、散光、视物变形等临床症状,严重者可并发一系列严重并发症,如视网膜脱离、葡萄膜炎等［9］。通常情况下,治疗白内障合并晶体半脱位的方法包括平坦部晶体切除术和囊内白内障摘除术。晶体完全脱入玻璃体腔,应选择平坦部晶体切除术。选择白内障囊内摘除术治疗的白内障合并晶体脱位或半脱位,发生玻璃体脱出的几率高达60%～87.2%［10］,同时慢性炎症的风险也相应增加。因此,临床需找寻一种更加有效,且安全的方法治疗白内障合并晶体半脱位。CTR 植入进行超声乳化是治疗晶体半脱位白内障的首选方案。白内障超声乳化,在稳定的空间有良好的囊袋支撑移除晶体,可以进一步减少玻璃体的流失。因此,降低了视网膜脱离,青光眼和其他并发症。

晶体脱位<6 点范围者,直接植入CTR 为人工晶体提供了足够的稳定性和居中性,植入人工晶体顺利,且术后人工晶体未见明显偏位及倾斜［11］。在晶体悬韧带破坏更广泛的情况下,CTR 可有效地维持囊袋扩张。这种扩张的囊袋有助于保持后部的玻璃体,当与虹膜钩一起使用时,虹膜钩可以将囊袋提到虹膜上,前房有效地与玻璃体腔隔离。这种在前房和玻璃体腔之间形成的密封有助于防止白内障超声乳化术中进一步的玻璃体脱出和房水误入,从而导致后囊前移。当超声乳化术同时联合治疗,除了能提高手术的安全性外；且张力环还能更好地支撑囊袋,使囊袋维持相对比较完整的圆形轮廓,从而产生向外周扩张的张力,进而对抗囊袋收缩产生向心性牵引力,能帮助患者术后长期稳定人工晶体位置的作用,可改善患者的后囊膜张力,预防囊膜混浊,使超声乳化以及皮质抽吸的操作过程能够顺利的进行［12］。除此之外,CTR 还能使囊袋更紧绷,可降低囊袋折叠与后囊膜向前的几率,减少囊膜穹隆部损伤、破裂的风险；并且还有助于晶体-虹膜隔位置维持稳定,减少手术中患者发生玻璃体脱出的几率,维持囊袋的生理位置,降低并发症发生率。对于晶体脱位范围>6 点范围者,可考虑CTR 植入联合张力环睫状沟缝线固定术。国外文献报道,在外伤性晶体脱位范围>6 点范围的患者中,应用CTR 缝线固定术,也取得较好的术后效果,并且CTR 在外伤性晶体手术中的应用,除了防止人工晶体的偏心和倾斜,还可以有效的减少前囊膜的皱缩［13］。在本次研究中,针对晶体脱位范围在5～7 点之间合并有白内障的患者进行了治疗,本次研究结果显示,所有囊袋均得到了保留,并取得了良好的视觉效果,术后早期及终末期观察人工晶体光学中心位于视轴处,且无偏位及倾斜。其原因分析为：选择有经验的医师进行手术。术中应用虹膜拉钩,固定脱位处的晶体前囊,防止超声时囊袋扰动影响操作。采用囊袋内原位超声,尽量不在脱位范围内进行操作,超声采用低负压、低灌注、低流速迅速完成对晶体核块的吸除,吸除皮质时避免负压加大悬韧带脱离的范围。Ⅱ期人工晶体选择晶体襻和光学面直径大的三片式折叠型人工晶体,并将晶体襻调整与晶体脱位方向一致。晶体襻及CTR 对囊袋的支撑,可有效地减轻术后囊膜缩窄。

5 眼出现了眼压升高的现象,其中3 眼考虑术中粘弹剂置留所致,2 眼归因于术后急性房角关闭。因此,虽然继发性瞳孔阻滞是导致眼压升高的主要机制,但晶体摘除并不能使眼压恢复正常。在这些晶体大范围脱位的眼睛中,还可能涉及其他机制,如房角后退等因素。尽管如此,4 眼的眼压可以通过药物控制,最终只有1 眼需要青光眼手术。与先天性白内障患者相比,后囊膜混浊发病率相对较低,4 眼出现了后囊膜混浊,这可能与张力环的使用增加了囊膜的张力,减少了晶体上皮细胞移行；还可能与随访时间较短有关。

综上所述,对于晶体悬韧带脱离在5～7 点范围的复杂性白内障患者,采用超声乳化吸除配合辅助工具使用,术中合理的设置参数,Ⅰ期植入CTR,Ⅱ期植入人工晶体,能获得较为显著的治疗效果,囊袋全部得到了保留,有助于恢复患者的视力,稳定眼压,能有效的避免悬韧带范围进一步加大,减少玻璃体脱出,维持囊袋的完整性和远期人工晶体的稳定性。大大降低了手术的并发症,提高了手术的安全性,适合用于临床。