奥沙利铂化疗导致类瘤样肝损伤1例*

林建光 陈平 许天文

患者女性，46 岁，无乙肝、肝硬化、脂肪肝等病史，有林奇综合征家族史。2020年9月于福建医科大学附属第二医院行腹、盆腔MRI 提示：1）乙状结肠占位，考虑恶性肿瘤；2）肝脏S8 段占位，考虑有转移。遂行乙状结肠癌根治术+肝S8 段病灶射频消融术。术后病理：（乙状结肠）中分化管状腺癌，侵及肌层外纤维脂肪组织，上、下切端及环周切缘阴性，淋巴结无转移。2020年10月至2021年3月予以奥沙利铂联合卡培他滨化疗方案8 个周期。随后复查肿瘤标志物CEA、CA199 等均在正常值范围；MRI 提示：S8 段肝转移病灶射频消融后改变，未见明显活性；肝内另见2 个结节灶，体积大者位于S8 段，直径约3.0 cm，体积小者位于S4 段，直径约1.6 cm，T1WI 呈低信号，T2WI 呈高信号，增强后轻度强化，与上次检查对比疑转移可能（图1，2）。遂行PET-CT 检查提示：肝S8 段转移病灶射频消融后改变，未见活性。肝脏另可见两个低密度影，体积大者位于S8 段，直径约3.2 cm，SUV 为1.62；体积小者位于S4 段，直径约1.8 cm，SUV 为1.96。与2020年12月MRI 检查比较，考虑新增病灶，疑转移可能（图3）。2021年3月多学科会诊意见：1）结合MRI 及PET-CT 检查，考虑肝脏2 个新发结节（S8 段、S4 段），造影有强化，考虑新增转移病灶可能性。2）如患者及家属同意，可行转移病灶切除术。遂行右肝S4、S8 段新增结节切除+右肝S8 段转移癌（已行射频消融术）切除术。病理提示：1）右肝S4、S8 段结节：部分区域肝血窦扩张，结合临床提供的病史考虑药物损伤导致的肝紫癜（图4）。2）肝S8 段肿物：肉眼结节大小2.5 cm×2 cm×2 cm，镜下为凝固性坏死，符合射频消融后改变。

图1 MRI 的T2 像

图2 MRI 的增强像

图3 PET-CT 检查

图4 病理染色（H&E×200）

小结奥沙利铂化疗导致的肝损伤发生率为48%～79%[1]，其肝组织损伤的典型病理学改变是肝窦阻塞综合征，镜下典型表现为肝窦纤维化、中央小叶周围肝细胞坏死以及中央静脉变窄，血管改变导致肝脏变色，因此也被称为“蓝肝综合征”[2]。极少数患者出现类瘤样改变，但鲜有报道。本例考虑奥沙利铂化疗后发生汇管区周围肝窦扩张和出血，窦周细胞胶原变性，少数出现较大范围的窦周纤维化，导致肝脏呈不典型结节样改变，临床上较为罕见。MRI 可表现为异常信号影，增强后轻度强化。如无病理支持，临床医生容易误判为疾病进展，可能选择手术或者姑息化疗。因此临床上需结合其他转移部位影像学表现、肿瘤标志物、患者体力状态评分等进行判断。穿刺活检及手术切除是最佳的确诊手段，但需要评估风险。目前，除了奥沙利铂导致肝不典型结节性改变，靶向治疗及免疫治疗也有部分患者出现假性进展[3]。