“认知康复组穴”针刺联合多奈哌齐治疗肾精亏虚型卒中后轻度认知障碍的临床研究

谢亚青，毛忠南，张晓凌，王瑞瑞

（1.甘肃中医药大学，甘肃 兰州 730000；2.甘肃中医药大学附属医院，甘肃 兰州 730000）

脑卒中后认知障碍（post－stroke cognitive impairment，PSCI）是指脑出血、脑梗死等发生后6 个月内出现的认知功能的减退，主要表现为记忆、语言、视空间、执行、计算及理解判断等一项或多项认知域受损，是血管性认知障碍（vascular cognitive impairment，VCI）的一种亚型［1］。流行病学调研显示，在全球广发的疾病中，脑血管病患病率逐年上升，在高致残/致死性疾病中位居中国首位［2］。卒中后所致的功能障碍严重影响居民生存和生活质量，随着我国人口老龄化加速，积极主动预防和治疗卒中后并发症迫在眉睫。通常认为，对PSCI 危险因素（如高血压病、糖尿病、高脂血症等）的控制是预防本病的基石。现代医学主要采用药物疗法治疗PSCI，而中医则常用针刺、单味中药制剂或中药复方疗法。因西药治疗仅能部分改善患者认知水平，在肢体功能及综合疗效方面仍欠缺，单纯西药治疗已满足不了当前临床现状，现临床常采用多种方案联合治疗。本研究旨在通过比较和分析“认知康复组穴”针刺联合多奈哌齐和单纯采用治疗肾精亏虚型卒中后轻度认知障碍的效果差异，评价和探讨“认知康复组穴”针刺联合多奈哌齐治疗肾精亏虚型卒中后轻度认知障碍的临床疗效，现将研究结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年8月—2020年10月甘肃中医药大学附属医院康复医学科治疗的62 例PSCI（肾精亏虚型）患者为研究对象，采用随机数字表将其分为“认知康复组穴”针刺联合多奈哌齐组（治疗组）与多奈哌齐组（对照组），每组31 例。通过对受试患者的性别、年龄、病程、受教育程度及病变性质的一般情况比较，两组无明显差异，具有可比性。见表1。

表1 两组患者一般资料比较［±s/M（QL ～QU）］

表1 两组患者一般资料比较［±s/M（QL ～QU）］

组别治疗组对照组χ2/t/Z值P值例数31 30性别男21 21 0.036 0.849女初中10 9年龄（岁）最小51 50 0.059 0.953最大80 79images/BZ_11_1502_1800_1520_1837.png±s 65.90±8.35 66.03±8.86病程（d）33（22 ～90）45（17 ～78.75）0.058 0.953受教育程度小学11 8 0.610 0.737 8 8高中及以上12 14病变性质脑出血14 9 1.492 0.222脑梗死17 21

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准

依据《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》《中国脑出血诊治指南2019》《中国卒中后认知障碍防治研究专家共识2020》中脑卒中的诊断标准制定［3－5］：①符合上述卒中诊断标准，且经CT或MRI等影像学诊断确诊为脑卒中（缺血性卒中或出血性卒中）；②符合卒中后认知障碍非痴呆（post－stroke cognitive impairment no dementia，PSI－ND）的诊断；③认知测验（MMSE、MoCA 评分）符合MMSE 评分中文盲＜17 分、小学＜20 分、中学或以上＜24 分，或MoCA 评分＜26分。

1.2.2 中医诊断标准

依据《血管性痴呆的诊断、辨证及疗效判定标准》制定［6］。经“血管性痴呆中医辨证量表”判断辨证为肾精亏虚证。以智能减退为主症；以心悸、面色晦暗、唇甲紫暗、气短乏力、善惊易恐为次症；舌质暗或有瘀斑，脉沉或涩。患者符合主症，且具备次症2项及以上，并结合舌象和脉象即可诊断。

1.3 纳入标准

①符合以上诊断标准；②年龄50～80 岁；③认知功能障碍发生于脑卒中6个月内，且病情平稳的患者；④患者本人或受托人同意并签署知情同意书。

1.4 排除标准

①由于视、听、说、精神甚或行为障碍等诸类因素导致配合度差者；②合并重要脏器（心、肺及肾）衰竭，甚或肿瘤等严重疾病，对治疗及疗效评价有影响者；③疾病确诊前，伴有智力、甲状腺功能减退以及其他脑部疾病（脑外伤、脑炎或诸类颅内占位性病变）等因素致使记忆力、执行力受限，影响诊疗进度者；④经量表测评（HAMA、HAMD），诊断为假性认知受损者。

1.5 治疗方法

1.5.1 常规治疗

入组患者遵循《中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2014》［7］中治疗规范，做好相应基础病二级预防，控制血压、血糖及血脂，采用抗血小板聚集、抗凝、改善循环等药物治疗，预防并发症。同时科学搭配饮食，调整生活方式等。由专业的康复治疗师评定后，制定合理的康复训练方案并进行治疗。本研究内常规采用的康复治疗项目有PT、OT、ST、本体感觉障碍训练和计算机辅助认知训练［8］。每天康复训练1次，1周治疗6次，共治疗4周。

1.5.2 对照组

基础治疗配合口服药物盐酸多奈哌齐片（卫材药业有限公司，国药准字H20050978），初次治疗时口服剂量为5 mg，口服3 d 后，如患者未出现腹泻、恶心、呕吐等明显不适症状，则将剂量改为10 mg，每晚睡前口服1次，规律服药4周。

1.5.3 治疗组

在对照组治疗方案基础上配合“认知康复组穴”针刺治疗。选穴：百会、四神聪、神庭、肝俞、肾俞、太溪、悬钟、三阴交和足三里。所有取穴参照中华人民共和国国家标准《腧穴名称与定位》［9］。针具：规格为0.3 mm×40 mm的“华成牌”一次性使用无菌针灸针（苏州东邦医疗器械有限公司，国药准字A190601）。

具体操作方法：患者先取坐位或侧卧位，穴位皮肤常规消毒后，肝俞、肾俞穴斜刺进针16.7～26.7 mm，针刺得气后不留针；再取仰卧位，百会、四神聪、神庭穴平刺16.7～26.7 mm，其余各穴位直刺进针16.7～33.3 mm，除百会、神庭穴外，均取双侧穴位，平补平泻，得气后留针30 min。每日针刺1 次，每周治疗6 次后休息1 d，共治疗4周。

1.6 疗效观察指标

1.6.1 MMSE量表

用于测验患者时间、地点、定向力、瞬时及延时记忆力、注意力、计算能力、语言能力（命名、阅读理解和图形描画）［10］。通常受文化层次的影响，界限分值不同。总分0～30 分，＞27 分为正常，＜27 分判定为存在认知功能受损。

1.6.2 MoCA量表

用于评估患者认知功能［11］，包括8 个方面：命名、注意力、视空间（执行力）、记忆、流畅语言、延迟记忆、抽象思维和定向力。总分为30 分，受教育时长少于12年者，总分增加1分，分数＞26分为认知功能正常。

1.6.3 ADL量表

用于评价患者接近生活状态的自理能力：二便可控情况、整理修饰、如厕、盛饭、穿衣、床椅换位、步行、上下楼和洗澡［12］。总分为100 分，分值高低体现能力高低，100 分为正常，＜40 分时患者自理能力受限严重，41～60分为中度受限，＞61分为轻度受限。

1.6.4 中医证候积分

肾精亏虚证积分共30 分，＜7 分时证候不成立，7～14分为轻度，15～22分为中度，23～30分为重度。

1.7 临床疗效评定标准

以MoCA 量表得分为主要参考指标，将治疗前后分值所提高的百分率定义为疗效指数，通过疗效指数来判定症状的改善情况。显效：疗效指数≥20%；有效：12%≤疗效指数＜20%；无效：疗效指数＜12%。

疗效指数=[(治疗后得分- 治疗前得分)]/治疗前得分×100%

1.8 统计学分析

采用SPSS 25.0 软件分析处理研究数据。计量资料采用均数±标准差（±s）表示。根据正态检验和方差齐性检验判断数据符合正态分布且方差齐时采用t检验，组间比较采用两独立样本t检验，组内比较采用配对样本t检验。若不满足正态分布或方差不齐则采用非参数检验，组间比较采用非参数秩和检验独立样本比较，组内比较采用非参数相关样本检验。计数资料采用χ2检验，等级资料采用秩和检验，P＜0.05 代表差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者治疗前后MMSE、MoCA、ADL 评分及中医证候积分变化比较

治疗前两组患者各项观察指标经比较，差异均无统计学意义。与本组治疗前比较，对照组和治疗组MMSE、MoCA、ADL 评分及中医证候积分均有明显改善（P＜0.05）；与对照组治疗后比较，治疗组MMSE、MoCA、ADL评分及中医证候积分改善更加明显（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者治疗前后MMSE、MoCA、ADL评分及中医证候积分比较［±s/M（QL ～QU），分］

表2 两组患者治疗前后MMSE、MoCA、ADL评分及中医证候积分比较［±s/M（QL ～QU），分］

注：与本组治疗前比较，*P ＜0.05；与对照组治疗后比较，△P ＜0.05。

中医证候积分24（22～25）10（9～12）*△23.00±1.90 16（15～16）*组别治疗组例数31对照组30时间治疗前治疗后治疗前治疗后MMSE评分21（18～22）25.03±2.52*△20.43±2.01 23.63±2.63*MoCA评分18.65±2.24 22.71±2.76*△19（17～20.25）21.27±2.65*ADL评分66.94±7.03 75（65～85）*△67.01±7.14 75（65～75）*

2.2 两组患者总体疗效比较

治疗后，治疗组和对照组总有效率分别为90.32%和66.67%，治疗组明显优于对照组，差异具有统计学意义。见表3。

表3 两组患者总体疗效比较

3 讨论

脑血管病是诱发PSCI的直接原因。相关流行病学数据显示，卒中作为一类高发病率、高致残率的疾病，往往伴随着多种功能障碍［13－15］。PSCI不仅显著降低患者及家庭的生活质量，还影响整体康复情况［16］。盐酸多奈哌齐作为典型的胆碱酯酶抑制剂，主要用于AD或认知受损相关疾病的治疗，用药耐受性、安全性方面可靠［17］。康复治疗中作业治疗（occupational therapy，OT）和计算机辅助训练可最大程度帮助患者克服躯体、心理障碍，有效改善认知水平，早日回归社会生活［18－19］。针刺治疗PSCI 可调节胆碱能系统、单胺类神经递质和海马相关结构［20－22］，外周机制即调节自由基、炎症因子、血液流变学和调剂胰岛素样生长因子IGF－1［23－24］。

中医学认为，肾精亏虚是PSCI 的关键病机，在本病与中医证型的相关研究分析中也发现，肾精亏虚证是其证候归类中最常见的证型［25］。笔者在疾病理论认识的指导下，结合中医辨证论治，总结导师临床实践经验，以“中风内虚”立意，以补益肾精、充脑醒神为治则，采用“认知康复组穴”对PSCI 患者进行治疗。“认知康复组穴”中，百会穴益精填髓益智，可改善脑部血液循环状态；四神聪调理脑髓，治疗脑病；神庭穴调神、调节全身阳经之气［26］；肾俞穴补肾纳气、强筋壮骨、益髓充耳、固涩敛精；肝俞穴通调气血、达情志、聪神明；太溪穴益肾填髓；悬钟穴强筋骨充脑髓、降血压、舒张脑血管、调脂、改善头晕、耳鸣；三阴交滋阴、养血、调理肝肾；足三里补养后天。诸穴共用，可起到补肾益髓填精、健脑益智的功效。

本试验尚存在治疗观察周期较短、样本量相对较少、欠缺动物实验和对于疗效机理的进一步研究等不足之处，同时，受手法操作的限制，盲法的实施无法完全实现，可能对结果造成一定的偏倚。在今后研究中，可尝试增大样本量，进行多中心、大样本随机试验，同时检测多个客观指标使结果更具说服力。目前尚无完全明确的血液标志物作为客观指标观察，在后期研究中仍需不断进行完善。