盐酸羟考酮注射液对股骨转子间骨折手术患者镇痛效果、术后认知功能及血清S100β、Aβ、NSE水平的影响

崔 峰,赵志坚,白天峰

(商丘市第一人民医院急诊创伤外科，商丘 476000)

股骨转子间骨折手术操作时间长、创面大、位置深，患者术后疼痛明显且不利于术后恢复。术后由于麻醉药效减弱，患者疼痛感增强，不仅会影响患者呼吸系统、循环系统、内分泌系统，还会增加术后心脑血管等不良并发症发生的风险[1]，甚至可能引起围术期神经认知紊乱(PND)[2]。已有研究表明，PND与术后疼痛程度、镇痛药物、镇痛方式密切相关。因此，加强术后镇痛尤为重要。盐酸羟考酮是一种新型半合成阿片类药物，其对中等及以上急慢性疼痛镇痛作用强，与传统阿片类药物相比不良反应更小[3]。超前镇痛作为一种新型镇痛方式可促进骨科患者术后恢复并减少术后并发症的发生[4]。S100β蛋白(S100β)、β淀粉样蛋白(Aβ)和神经元特异性烯醇化酶(NSE)在血清中含量的变化可能与PND的发生紧密相关[5]，具有重要的检测意义。本研究使用的盐酸羟考酮注射液为超前镇痛药物，研究其对股骨转子间骨折手术患者镇痛效果、术后认知功能及血清S100β、Aβ和NSE水平的影响。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取本院2018年6月～2019年11月接受股骨转子间骨折手术的100例患者为研究对象，采用随机数字表法分为对照组和观察组，每组50例。两组一般资料比较无统计学差异(P>0.05)，具有可比性。见表1。本研究经本院伦理委员会批准(伦理批件号：LLSC2018134)。

表1 两组一般资料比较

纳入标准：① 符合《临床骨科诊断学》股骨转子间骨折的诊断标准的手术指征者。② 既往无股骨转子间骨折病史者。③ 美国麻醉师协会(ASA)分级为Ⅰ～Ⅱ级者。④ 患者知情并签署知情同意书者。

排除标准：① 诊断为病理性骨折、骨质疏松性骨折者。② 对盐酸羟考酮过敏者。③ 合并其他部位骨折、严重心脑血管疾病、肝肾功能不全、恶性肿瘤者。④ 术前8 h服用过镇痛药物或有长期服用镇痛药病史者。⑤ 妊娠或哺乳期妇女。⑥ 有精神疾病或智力障碍者。

1.2 治疗方法

两组患者均于术前建立静脉通道，于麻醉诱导前60 min肌内注射咪达唑仑注射液(江苏恩华药业股份有限公司，国药准字H10980025，规格2 ml∶10 mg)0.05～0.075 mg/kg,老年患者剂量酌减；在手术开始前5 min行麻醉诱导，丙泊酚乳状注射液(四川国瑞药业有限责任公司，国药准字H20040079，规格10 ml∶0.1 g)静脉滴注20～40 mg/10 s，之后予以枸橼酸舒芬太尼注射液[宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H20054256，规格5 ml∶250 μg(按C22H30N2O2S计)]进行全身静脉麻醉，0.1～5.0 μg/kg，在2～10 min内滴完；术中使用吸入用七氟烷(上海恒瑞医药有限公司，国药准字H20070172，规格120 ml)吸入浓度为8%，维持浓度为2.5%～3.0%。于术前15 min时，观察组静脉滴注盐酸羟考酮注射液(北京华素制药股份有限公司，国药准字H20090228)0.1 mg/kg，对照组予以0.9%NaCl注射液(等容积静脉注射)。术中两组患者均进行血压、脉搏、血氧饱和度等基本生命体征监测，术后缝皮时停止摄入麻醉药物，密切观察生命体征。

1.3 评价指标

① 镇痛效果[6]：术前和术后4、12、24和48 h利用视觉模拟评分(VAS)对患者疼痛程度进行评价，分数范围0～10分，分值越大疼痛程度越高。② 术后认知功能[7]：术前和术后1周利用简易智力状态检查量表(MMSE)对患者的认知功能进行评价，认定术后MMSE评分下降≥4分为出现PND，并计算PND发生率。③ 血清S100β和NSE水平：术前和术后(缝皮结束)、术后0.5、6、12、24、36、48和60 h抽取颈静脉血3 ml，用酶联免疫吸附测定(ELISA)法测定S100β、Aβ和NSE的含量。④ 药物不良反应：入院治疗期间观察并记录两组药物不良反应发生的情况。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 镇痛效果比较

术前，两组VAS评分比较无统计学差异(P>0.05)。术后4、12、24和48 h对比，观察组VAS评分均低于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者VAS评分比较 分

2.2 术后认知功能比较

术前，两组MMSE评分比较无统计学差异(P>0.05)。见表3。

表3 两组MMSE评分和PND发生率比较 n=50

术后1周，观察组MMSE评分均低于对照组(P<0.05)；观察组PND发生率低于对照组(P<0.05)。

2.3 血清S100β、Aβ和NSE水平比较

与术前相比，两组患者的S100β在术后0.5和6 h含量均升高(P<0.05)，Aβ在术后0.5 h含量升高(P<0.05)，NSE在术后12、24和36 h含量升高(P<0.05)。与对照组相比，观察组S100β含量在术后0.5和6 h降低(P<0.05)，NSE含量在术后0.5、12和24 h降低(P<0.05)。两组患者不同时间点Aβ含量比较无统计学差异(P>0.05)。见图1。

与术前比较，a：P<0.05；与观察组比较，b：P<0.05图1 两组患者不同时间点血清S100β、Aβ和NSE水平比较

2.4 安全性评价

两组患者均未发生明显的药物不良反应。

3 讨论

老年人在跌倒或受碰撞时，股骨转子受直接、间接暴力易发生骨折，其骨折表现为转子区疼痛、肿胀、淤血、下肢活动受限，常采用闭合复位+髓内钉治疗。但骨科手术由于创面大、位置深，75%患者疼痛程度达中等以上(重度、剧烈疼痛分别达到25%和10%)，严重影响了术后恢复和生活质量。疼痛刺激可诱发炎症、应激反应，而这两者又可诱发PND[8-9]。因此，缓解术后疼痛临床意义重大。但传统镇痛的观念是在疼痛发生时才使用药物，不仅效果减弱，还会因增大剂量而加重不良反应。超前镇痛是在术前通过阻止中枢痛觉敏感化达到缓解术后疼痛的目的[10]，其良好的术后镇痛效果在临床上得到了广泛的关注。

盐酸羟考酮是阿片类生物碱半合成衍生物，对阿片μ和κ双重受体均有刺激作用，其注射液型经静脉给药起效快(一般2～3 min起效，仅5 min可达峰)，药物作用时间长(可持续4 h)，镇痛效果与同剂量吗啡相似，而不良反应较小。近年来，盐酸羟考酮在术后镇痛方面应用广泛。许幸等[11]研究发现羟考酮可在骨折患者出现因疼痛而出现抑郁或焦虑等不良情绪的同时，起到镇痛和抗焦虑、镇静效果。另有研究表明，使用盐酸羟考酮注射液进行超前镇痛，可有效提高肱骨骨折手术患者的神经痛阈值，阻止痛觉敏感，镇痛效果较好[12]。本研究发现，观察组在术后VAS评分低于对照组(P<0.05)，表明盐酸羟考酮注射液对股骨转子间骨折术后镇痛效果良好。

PND是老年人术后常发的中枢神经系统并发症，表现为精神错乱、焦虑、记忆受损和人格改变等。PND既不利于患者的术后恢复，又会影响其生活质量。芮龙洁等[13]研究发现盐酸羟考酮与芬太尼、舒芬太尼相比，用于老年患者术后镇痛效果更好，且PND发生率更低(分别为17.5%、32.5%和37.5%)。本研究发现，观察组术后1周MMSE评分低于对照组，且PND发生率更低，表明超前使用盐酸羟考酮注射液有利于患者术后认知功能水平的恢复，可有效降低PND发生率。

S100β是神经系统特异性蛋白，可作中枢神经系统受损的早期标志物。当S100β含量达到高浓度时具有神经毒性，会损伤神经元细胞甚至诱导凋亡，浓度越高损伤越大。Aβ二聚体是最小的突触毒性物质且神经毒性强，当人体无法及时代谢时，会造成周边神经元变性和死亡，影响认知功能。NSE存在于神经元中，在神经细胞受损时进入脑脊液和体循环，是中枢神经系统损伤的特异性生化指标，其血清含量与神经元损伤程度呈正相关[14]。因此，检测S100β、Aβ和NSE水平对于评估患者PND程度有重要意义。本研究显示，与术前相比，两组患者的S100β、Aβ和NSE含量在术后均有所升高，48 h 内恢复术前水平，表明手术对神经系统的影响是可逆的；与对照组相比，观察组各指标的血清含量在术后24 h内对比更低，表明盐酸羟考酮注射液可有效抑制S100β、Aβ和NSE水平，由此可推测观察组的神经细胞损伤程度较对照组小。此结果与MMSE评分和PND发生率表现一致。两组患者均无明显药物不良反应发生，表明盐酸羟考酮注射液安全性良好。本研究探究了盐酸羟考酮注射液对患者围术期神经认知的影响，详细论述了血清S100β、Aβ和NSE水平与患者PND程度的关系，进一步论证了研究结果的准确性和真实性。但本研究也存在纳入样本量少、随访时间短等缺陷，后续可通过扩大样本量、延长随访时间进一步完善。

综上所述，使用盐酸羟考酮注射液为超前镇痛药物对股骨转子间骨折患者具有良好的术后镇痛效果，可有效抑制血清S100β、Aβ和NSE水平，降低PND发生率，且安全性良好。