MOG抗体脑脊髓炎1例分析并文献复习

李杰，简鹿豹，尚珂，徐沙贝

髓鞘少突胶质细胞糖蛋白（myelin oligodendrocyte glycoprotein，MOG）是一种仅表达在中枢神经系统的少突胶质细胞细胞膜上，且位于髓鞘最外表面的一种糖蛋白[1]。1989年，MOG就已被证实与脱髓鞘抗体相关[2]。近年来，关于MOG抗体介导的脱髓鞘疾病的研究报道不断增多，虽然其病理机制尚未明确[3]，但临床表现、影像学特征、实验室检查等方面具有一定特征性[4]。目前报道的MOG抗体相关的中枢神经系统脱髓鞘疾病表型包括视神经炎、脊髓炎、脑干脑炎、临床孤立综合征、水通道蛋白-4（anti-aquaporin-4，AQP-4）阴性的视神经脊髓炎谱系疾病、急性播散性脑脊髓炎（acute disseminated encephalomyelitis，ADEM）、多相性播散性脑脊髓炎（multiphasicdisseminated encephalomyelitis，MDEM）脑炎[1,5-7]。其中视神经炎最常见，而脑炎表型相对较少，双侧脑炎病例更少见，容易漏诊及误诊。现报告1例少见的MOG抗体介导的双侧脑炎病例，并结合文献分析，为诊疗该类疾病提供参考。

1 资料与方法

1.1 病例资料

患者，男性，20岁，因“发作性意识丧失伴间断性下肢抽动1月”入院。患者于1月前搬东西时出现意识丧失，伴有四肢僵硬抽搐，无舌咬伤及大小便失禁，持续2～3 min后好转，意识转清后出现头痛、恶心、呕吐，醒后无回忆。至当地医院就诊，行头部磁共振可见颅内异常信号，腰穿脑脊液常规生化未见明显异常，见表1。予以抗癫痫、抗感染等治疗后仍有发作性右下肢抖动。完善胸部CT提示右肺继发性结核，至当地结核病医院抗结核治疗，抗结核治疗期间患者右下肢抖动消失，出现间断性左下肢抽动，后至我院就诊。既往无特殊病史。体格检查：体温正常，血压132/81 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），心肺未见明显异常。专科检查：神志清楚，言语清晰，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，眼球活动可，无明显眼震，伸舌居中，颈软，四肢肌力、肌张力正常，四肢腱反射活跃，感觉系统检查未见明显异常，共济运动检查未见明显异常，病理征阴性。辅助检查：感染指标血常规、血沉、降钙素原、T-spot、梅毒、HIV、病毒全套、寄生虫抗体、隐球菌荚膜抗原未见异常，超敏C反应蛋白2.8 mg/L↑。生化指标：肝肾功能、电解质、血糖在正常范围。免疫指标：甲状腺功能及甲状腺免疫全套、风湿全套、类风湿全套、抗磷脂抗体全套、抗中性粒细胞胞浆抗体（antineutrophilcytoplasmicantibodies，ANCA）全套未见异常。代谢指标：乳酸丙酮酸最小运动量试验阴性。入院第4天行腰椎穿刺检查，颅内压160 mmH2O，脑脊液透明清亮，有核细胞数24×106/L，糖2.82 mmol/L，氯122 mmol/L，总蛋白380 mg/L，白蛋白240 mg/L，微生物涂片及培养、病毒全套、寄生虫抗体、脑脊液结核gene-expert、隐球菌荚膜抗原均阴性，脱落细胞学及寡克隆带阴性。复查腰穿脑脊液结果见表1。脑脊液流式细胞学、血清及脑脊液自身免疫性脑炎抗体阴性。血清及脑脊液中枢神经系统脱髓鞘抗体谱：血清抗MOG抗体IgG++1∶32（中等阳性，检测方法：IIFT间接免疫荧光试验，界值≥1∶10）；脑脊液抗MOG抗体IgG++1∶3.2（中等阳性，检测方法：IIFT间接免疫荧光试验，界值≥1∶1）。入院第4天头部磁共振可见右侧颞顶枕叶，左侧丘脑及基底节区异常信号，见图1；伴有脑膜强化，见图2。后续复查磁共振见图1。长程脑电图：双侧半球可见局灶性慢波活动增多，以额区为著。眼科检查未见明显异常。

图2 本例患者头颅磁共振不同序列

诊疗及随访：入院后初步考虑为颅内感染，因患者入院前已接受抗感染及抗结核治疗，入院后续贯抗结核（异烟肼+乙胺丁醇+利福平+吡嗪酰胺+莫西沙星）、抗感染（头孢哌酮他唑巴坦钠）、抗癫痫（德巴金）及对症支持治疗。磁共振及脑脊液表现不符合典型结核性脑膜脑炎的表现，入院第12天复查磁共振可见病灶较前加重，见图1；加用地塞米松（5 mg）静滴。随后临床症状改善，未再出现意识障碍及肢体抽搐，且入院第19天影像学上见病灶缩小。结合患者临床症状，磁共振特点，对激素反应良好，血清及脑脊液MOG抗体阳性，最终诊断：MOG抗体脑脊髓炎（MOG-IgG-associated encephalomyelitis，MOG-EM）。出院后口服泼尼松治疗，出院后第21天复查磁共振左侧丘脑、基底节、右侧颞枕叶皮质异常信号较前明显好转。出院后第73天复查磁共振，病灶基本消失。患者口服泼尼松并逐渐减量。院外随访6个月，患者未再复发。未复查患者血清MOG抗体。

1.2 方法

查阅、收集并分析资料。登录Pubmed数据库，查 找 关 键 词“Myelin oligodendrocyte glycoprotein、encephalitis”，收集相关文献（检索时间截止2020年7月22），汇总所有关于成人MOG抗体脑炎的病例报道。采用描述性统计对符合条件的病例进行分析。总结其临床表现，影像学特征，治疗及预后特点。

2 结果

共检索出相关文献218篇，排除综述、儿童病例及部分资料不全病例，共搜索到文献37篇，汇总MOG抗体脑炎的成人患者61例。①人口学：1例性别不详。其余60例病例中，男性29例（48.3%），女性31例（51.7%），发病年龄中位数为33.4岁（18～59岁）。②典型脑炎临床表现：头痛33例（54.1%），发热22例（36.1%），意识障碍12例（19.7%），精神行为异常14例（23.0%），癫痫26例（42.6%），记忆障碍3例（4.9%），定向障碍4例（6.6%），运动障碍3例（4.9%），通气不足3例（4.9%）。③影像学表现：单纯表现为脑炎27例（44.2%），合并视神经受累19例（31.1%），脊髓受累6例（9.8%），视神经及脊髓均有受累9例（14.8%）。61例脑炎病例中，额叶受累24例（39.3%），颞叶或边缘系统受累27例（44.3%），顶叶受累12例（19.7%），枕叶受累12例（19.7%），深部白质受累11例（18.0%），深部灰质受累9例（14.8%）；胼胝体受累6例（9.8%），脑干受累28例（45.9%），小脑受累7例（11.5%），软脑膜受累9例（14.8%）。④实验室检查：单纯MOG阳性的为52例（85.2%），合并NMDA抗体阳性的有9例（14.8%）。⑤治疗及预后：直至最后1次随访，表现为单相病程16例（26.2%），其中2例患者仅采取经验性保守治疗，未给予免疫治疗，1例遗留轻微肢体症状。另外14例接受了免疫治疗。仅接受激素治疗的9例患者症状均缓解，2例遗留轻微感觉障碍。接受联合免疫治疗的5例患者中，2例完全缓解，3例遗留轻微症状。在随访过程中，表现为复发缓解病程的有44例（72.1%）：其中18例在复发后仅给予激素治疗，临床症状及影像学均获得改善。26例患者在复发过程中接受联合免疫治疗，症状也获得缓解。1例患者虽给与激素冲击及对症支持治疗，但病情仍进行性加重，最终死亡。

3 讨论

上世纪80年代证实了MOG抗体的致病性[8]，但目前仍未明确MOG蛋白参与的病理生理机制。研究中发现MOG抗体介导的中枢神经系统脱髓鞘疾病在临床表现、辅助检查、治疗和预后方面与其他类型的脱髓鞘疾病存在一定的重叠，但又有明确的差异。因此，被认为是一种新的疾病，并在2018年发布了MOG抗体脑脊髓炎的诊断共识[4]。本例患者为20岁男性，以癫痫为首发症状，表现为全面强直阵挛发作，给予抗癫痫药物治疗后仍有数次的局灶性癫痫发作，表现为下肢抽动。头部MRI平扫及增强可见左侧豆状核、丘脑，右侧颞顶枕叶皮质异常信号。实验室检查可见血清及脑脊液中MOG抗体均为阳性。脑脊液中细胞数轻度升高，蛋白轻度增高，患者加用激素治疗后症状明显缓解，复查磁共振病灶较前明显好转。符合2018公布的MOG抗体脑脊髓病的诊断标准[4]。

既往发表的临床研究中发现，MOG抗体血清阳性的患者中，儿童明显多于成人，且临床表现也与年龄相关，ADEM/类ADEM样表型多见于儿童或青少年，成人则多为视神经炎，脊髓炎，脑干脑炎等[9,10]。2018年发表的一项大型法国本土的研究中，成人MOG抗体脑脊髓病的发病年龄18～76.8岁，平均年龄36.46岁，发病以高加索人群多见，男女比例无明显差异，临床表型以视神经炎及脊髓炎为主（90.86%），孤立脑干病灶或脑炎症状较少（6.6%），而联合表型更少见（2.5%）[11]。研究还发现MOG相关的脊髓炎多表现为长节段横断性脊髓炎，部位以远端脊髓多见[12]。本例患者并未出现视神经及脊髓受累表现，以脑实质受累为主。回顾既往文献，仅累及皮质的MOG抗体脑脊髓炎案例并不多。目前已知的MOG抗体脑炎以ADEM及脑干脑炎样表现常见[13]，而单纯累及皮质的少见。2017年，日本的一项单中心研究中首次描述了MOG抗体与脑炎的关系。24例患者中，3例MOG抗体阳性的患者伴有单侧皮质肿胀及癫痫发作[14]。随后，MOG抗体阳性的脑炎病例相继报道。2018年的一项回顾性研究中也报道了MOG抗体与皮质脑炎的关系[15]。近两年国内成人MOG抗体相关的皮质脑炎病例仅有少量报道[16-18]，但报道的多是单纯的皮质病灶，且以单侧为主。2019年发表的一篇病例报道与本文患者类似，双侧受累，并累及皮质、皮质下及深部灰质[19]。本文患者不仅广泛皮质损害，同时伴有右侧深部灰质核团及软脑膜受累。

关于MOG抗体脑脊髓病的治疗证据很少，目前主要根据临床经验，以及借鉴其他疾病的诊疗。研究发现皮质醇激素，丙种球蛋白，免疫抑制剂（比如吗替麦考酚酯、硫唑嘌呤、甲氨蝶呤、利妥昔单抗）对于减少复发有效，而治疗多发性硬化的药物如β-干扰素、醋酸格拉替雷无效[20,21]。对于临床上常用的激素治疗方案，目前尚未达成统一共识。急性期患者是否需要予以大剂量激素冲击，缓解期激素的剂量维持及减量方案，国内外文献亦无明确报道，而MOG抗体脑脊髓病复发常发生在激素减量或停药过程中[20]。本例因患者院外已开始抗结核治疗，且前期未完全排除结核性脑膜脑炎的诊断，因此未给予激素治疗。完善检查后因诊断结核性脑膜脑炎证据不足，加用地塞米松治疗，随之患者症状及影像学颅内病灶明显好转。考虑患者对地塞米松反应良好，所以未予激素冲击治疗。院外续贯口服激素治疗并随访，患者症状控制良好，复查磁共振病灶较前明显缩小。由此可见，MOG抗体脑脊髓炎的激素治疗方案根据患者的情况个体化制定可能会更好。

综上所述，本例临床表现以癫痫为主，血及脑脊液MOG抗体阳性，影像学可见累及皮质及深部灰质核团及软脑膜的病灶。目前国内未见类似影像学组合病例报道。MOG抗体病是一种可以治疗的疾病，虽然预后较好，但仍有部分患者遗留严重的后遗症。该病发病年龄广，临床表型多样。早期识别及诊断，急性期早期干预，缓解期密切监测，均是减少致残率的重要因素。