基于病例的教学模式在影像专业住院医师规范化培训中的应用价值

张东升，齐菲，严雪娇通信作者)

(陕西省人民医院MRI室，陕西 西安 710068)

0 引言

医学影像学是一门实践性较强的综合学科，为疾病的诊断和治疗提供科学和直观的依据。随着社会和科学技术的飞速发展，如今的医学影像学已不再是简单的“辅助检查”，现已成为临床疾病诊断中不可或缺的诊断方法[1]。近年来，国家大力开展住院医师规范化培训，已成为每位医学生进入工作岗位前的“必修课”。如何有效的提高专业住院医师的临床实践能力，是影像科住院医师规范化培训的核心问题。长期以来，影像教学采用传统教学的方法，以教师为主导，学生的主观能动性难以得到提升。近年来医学教育理念出现了明显的转变，从传授知识转换为培养学生自主学习能力及创新思维，即授之于鱼不如授之于渔。基于病例的教学(case-based teaching，CBT)模式是一种以案例为主导的教学方式，通过对病例的分析、讨论和教师的引导讲解，将理论与实践知识紧密结合[2-4]，是提升住院医师学习主观能动性以及提高专业技能的有效方法。本研究结合医学影像存储与通讯系统(picture archiving and communication systems，PACS)将CBT模 式 应用于影像专业住院医师规培生及专业学位硕士研究生的实践教学中，分析CBT模式在教学中的应用价值。

1 研究对象与方法

1.1 研究对象

选择2019年9月至2020年9月在影像科室轮转的影像专业住院医师规培生以及专业学位硕士研究生40人，随机分成试验组和对照组各20人，试验组采用CBT模式，对照组采用传统教学模式。

1.2 方法

试验组每位培训医师按照顺序每天选取2例病例进行汇报，1人/次，每月1-2次，每次汇报约40min。每次由1名培训医师首先介绍临床病史及实验室资料，后采用PACS工作站，展示病例图像，对病例进行分析、鉴别并做出诊断，最后由副高以上专家提问、评价并归纳总结。汇报前培训医师需自行确定病例，详细询问病史、查阅相关资料、最新文献进展，要求汇报时思路清晰。

对照组采用传统教学模式，由副高级以上医师结合教材，以PPT等多媒体文件定期进行授课，1-2次/月，讲解日常所见病例知识点。

1.3 教学效果评价

培训医师考核以百分制，由实践考核(占60%)和理论考核(占40%)组成。实践考核为病例分析，分别从头颈、心胸、腹盆及骨肌系统随机选取一个病例，共四个。各病例均给出临床资料及实验室检查，培训医师通过阅片描述影像学征象，做出诊断，并进行鉴别诊断。选取3名副高以上专家为监考人员，回答完毕后可随机提问一道问题。理论考试题型为选择题，计算机阅读答题卡评分。试验组和对照组均按照教学大纲要求进行教学，教学内容与课时数相同，考核时间和考核方式相同。

实践考核结束后3名监考人员对培训医师临床思维能力进行打分，临床思维能力通过疾病征象描述、诊断思路、掌握程度、鉴别诊断打分，取平均成绩，成绩设定为1～5分。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 考核结果

以百分制记录实践考核和理论考核成绩，实践性考核病例分析结果：试验组培训医师成绩(86.47±2.39)分明显优于对照组(79.12±3.85)分；理论考核成绩试验组(79.46±3.57)分高于对照组(75.45±3.58)分，差异均具有统计学意义(P＜0.05)，见表1。

表1 试验组和对照组考核成绩比较(±s，分)

表1 试验组和对照组考核成绩比较(±s，分)

组别 例数 实践考核成绩 理论考核成绩试验组 20 86.47±2.39 79.46±3.57对照组 20 79.12±3.85 75.45±3.58 T值 - 7.250 3.544 P值 - ＜0.001 0.001

2.2 临床思维能力结果

试验组在诊断思路、掌握程度以及鉴别诊断方面得分均明显高于对照组，差异均有统计学意义(P＜0.05)，征象描述方面差异无统计学意义(P＞0.05)。见表2。

表2 试验组和对照组临床思维能力比较(±s，分)

表2 试验组和对照组临床思维能力比较(±s，分)

试验组 对照组 T值 P值征象描述 4.06±0.11 4.03±0.85 0.965 0.34诊断思路 4.20±0.20 3.83±0.35 4.114 ＜0.001掌握程度 4.03±0.18 3.87±0.22 2.49 0.02鉴别诊断 4.12±0.20 3.80±0.19 5.01 ＜0.001

3 讨论

影像医学是一门多学科知识交叉、融合的学科，既涵盖了内、外、妇、儿等多学科领域知识，同时对解剖、病理生理、诊断等基础知识也有较高的要求[5]。由于成像方式、原理的不同，影像医学还可以细分为X线、CT、MRI、超声诊断以及核医学等不同的方向。对于步入临床的住院医师、规培医师更是要求将理论知识与临床实践相结合。所以想要学好、掌握这门课程并非一件容易的事情。

传统教学模式是以教为主，大部分规培医师在学习过程中往往缺乏兴趣，学习积极性不高，对知识的掌握程度相对不理想[6]。CBT模式是以病例为基础，以学生为主导的教学方式。通过具有代表性的影像病例，全面分析每一项影像学征象并进行逻辑分析梳理诊断思路，提出合理的鉴别诊断，结合征象逐一排除，加强对相关疾病的认识学习。低年资医师选取病例后，从收集患者临床病史及实验室资料到分析病例影像学征象，最终得到诊断结论。这是一个从临床到影像，循序渐进并且系统的学习过程，能够让低年资医师彻底了解疾病的发生发展过程，养成结合临床及实验室检查做出影像诊断的好习惯，而不仅仅成为只会看影像图像的单纯“观片匠”。CBT模式将理论知识融入到具体的病例中，培养了低年资医师独立思考、解决问题的能力，提高了主观能动性[5]。此外，在病例汇报过程中，高年资医师通过汇报者的分析思路，能够及时发现低年资医师的思维误区并进行指导，同时可以即时对汇报者及其他医师的提问进行反馈，加强师生交流互动，比抽象的说教更高效。有文献指出，通过CBT的实践教学，能够显著提升学生临床思维能力和专业应用技巧[7,8]。我们的研究同样发现试验组医师的临床思维能力得分明显高于对照组，尤其在诊断思路及鉴别诊断方面。这可能源于CBT模式需要低年资医师在汇报病理过程中不断梳理诊断思路，反复观察影像学资料，分析及鉴别影像学征象，通过抓住病变细节区别“同病异影”“同影异病”带来的困惑，最终对该疾病的影像学表现有了更加深刻的认识。总之，通过比较传统教学模式和CBT模式发现，CBT模式在知识应用掌握以及临床思维培养方面都具有较为显著的优势。

综上所述，CBT模式在医学影像专业的教学实践中有明显的优势，教学效果得到了很大的提高，不仅培训了医师独立思考、解决问题的能力，而且能够明显提升临床思维能力，对未来医学影像学的迅速发展具有重要作用。