护理本科实习生自我导向学习能力与人文关怀能力对护理临床决策能力影响的路径分析

寇玉珠，张爱华，杨朝霞，丁冉冉，马梦飞

护理临床决策是护士在护理实践过程中，采取评判性思维等方法，对临床护理的问题或现象，根据护理目标或科学规范，制订多个可以选择的计划，从而做出选择并付诸行动的过程[1]，其能力关系着医疗护理干预的科学性及关键作用[2]。护理实习是学生理论联系实践、培育护理临床决策能力的关键环节，必须学会在实际操作中自我思考与观察学习。自我导向学习(self-directed learning,SDL)[3-4]是指学生在无论有没有外力支持的情况下，形成自觉寻求学习需要、确立学习目标、评估使用资源、选择并实施恰当的学习方式和学习效果评价的主动学习系统，从而间接影响护理临床决策能力。护理人文关怀能力是护士秉承人性、道德，把体力、感情、立场等素养融为一体转化成照护病人的工作能力和才干[5]，从而对护理决策有更深的理解，是护士必须具备的核心能力之一。但国内少有针对自我导向学习能力和人文关怀能力共同对护理本科实习生临床决策能力影响的研究，因此有必要讨论两者共同对护理临床决策能力的作用，以期为培育护理本科实习生的护理临床决策能力提供理论支持。

1 对象与方法

1.1 研究对象 采用方便抽样法，选取2017级泰安市2所三级甲等医院护理实习结束后的护生为研究对象。纳入标准：①全日制护理本科专业学生；②知情同意，自愿参与本研究。排除标准：①实习任务未完成者；②学历为春考本科。

1.2 研究工具

1.2.1 一般资料调查表 根据研究内容自行编制，其中包括性别、年龄、性格、民族、籍贯、实习目标、是否为独生子女、报考护理专业志愿、学习护理的原因、是否有信心胜任护理工作，由护理本科实习生根据自己的经历自评。

1.2.2 自我导向学习评定问卷(Self-Rating Scale for Selt-Directedness in Learning,SRSSDL) 该量表由Williamson[6]教授研制，沈王琴[7]进行翻译，共5个维度，60个条目，每个条目采取Likert 5级评分法，得分范围60～300分，得分越高表明其自我导向学习能力越好。中文版SRSSDL的Cronbach′s α系数为0.967。

1.2.3 人文关怀能力评价问卷(Caring Ability Inventory,CAI) 该量表由Nkongho[8]编制，马芳[9]翻译修订。共3个维度，37个条目，每个条目采取Likert 7级评分法，得分范围37～259分。得分越高表明其人文关怀能力越好。中文版CAI的Cronbach′s α系数为0.710。

1.2.4 护理临床决策测评问卷(Clinical Decision Making in Nursing Scale,CDMNS) 该量表由Jenkins[10]编制，何敏毅等[11]翻译。共4个维度，40个条目，每个条目采取Likert 5级评分法，有18题采用反向评分，得分范围40～200分。得分越高表明其护理临床决策能力越好，Cronbach′s α系数为0.783，具有良好的一致性。

1.3 调查方法 采取现场填写，当场回收问卷的形式进行调查，双人核对数据录入系统，确保数据的正确与完整。本研究共发放问卷387份，有效回收367份，有效回收率为94.83%。

2 结果

2.1 研究对象一般资料 在367名护理本科实习生中，女315人，男52人；年龄(20.36±1.69)岁；民族以汉族(97.00%)为主，分别为356人；籍贯为城市的学生有225人，农村学生有142人；非独生子女(68.94%)居多，为253人；性格以外向(39.78%)和内向(39.24%)为主，分别为146人和144人；有实习目标者(89.92%)居多，为330人；报考护理专业为第一志愿者(56.68%)居多，为208人；学习护理的原因以就业相对容易(47.41%)为主，为174人；有信心胜任护理工作者(60.49%)居多，为222人。

2.2 研究对象各量表评分情况 367名护理本科实习生SRSSDL总分为(170.99±54.16)分，CAI总分为(173.38±29.14)分，CDMNS总分为(113.99±17.47)分，各维度得分及条目均分见表1。

表1 367名护理本科实习生各量表评分情况 单位：分

2.3 护理本科实习生自我导向学习能力与人文关怀能力和护理临床决策能力的相关性分析 护理本科实习生自我导向学习能力总分及各维度得分与护理临床决策能力总分及各维度得分呈正相关；人文关怀能力总分及认知维度得分与护理临床决策能力总分呈正相关，人文关怀能力总分及3个维度得分与明确目标维度得分呈正相关。见表2。

表2 367名护理本科实习生SRSSDL、CAI与CDMNS得分的相关性分析(r值)

2.4 护理本科实习生自我导向学习能力与人文关怀能力对护理临床决策能力影响的路径分析 根据上述结果及参考相关文献，拟构建以人文关怀能力为自变量，自我导向学习能力为中介变量，护理临床决策能力为因变量的假设模型。本研究假设模型的拟合结果为：χ2/df=1.567，拟合优度指数(GFI)=0.942，修正的拟合优度指数(AGFI)=0.905，规范适配指标(NFI)=0.975，比较拟合指数(CFI)=0.991，近似误差均方根(RMSEA)=0.054。可见该模型拟合度较好，假设模型成立。最终得到护理本科实习生自我导向学习能力在人文关怀能力与护理临床决策能力间的中介效应模型，见图1。

图1 护理本科实习生自我导向学习能力在人文关怀能力与护理临床决策能力间的中介效应模型

根据Bootstrap检验结果及路径系数检验：①人文关怀能力可正向预测护理临床决策能力(标准化回归系数β=0.08,P<0.05)；②人文关怀能力可正向预测自我导向学习能力(β=0.07,P<0.05)；③自我导向学习能力也可正向预测护理临床决策能力(β=0.86,P<0.001)；④人文关怀能力通过自我导向学习能力间接作用于护理临床决策能力，其间接效应为0.06。结果显示，模型中人文关怀能力通过自我导向学习能力到护理临床决策能力的途径均有意义(P<0.05)，Bootstrap检验中介效应的置信区间为(0.776,0.856)不包含0(P=0.001)，自我导向学习能力在人文关怀能力与护理临床决策能力间的中介效应为42.86%，自我导向学习能力在人文关怀能力与护理临床决策能力间起部分中介效应。

3 讨论

3.1 护理本科实习生自我导向学习能力、人文关怀能力及护理临床决策能力的现状分析 护理本科实习生自我导向学习能力总分为(170.99±54.16)分，处于中等水平，与江苏省、上海市等一线地区护生自我导向学习能力的(224.32±27.51)分[4]有差距，这可能与本调查仅在泰安市进行，样本缺乏代表性有关，但仍在一定程度上说明部分二线城市高校护生的自我导向学习能力相对缺乏，但有进一步提升空间。本研究结果显示，护理本科实习生的人文关怀能力总分为(173.38±29.14)分，处于偏低水平，与赵玲等[12]的研究结果(180.80±17.07)分相似，但显著低于Cheng等[13]的研究结果(206.79±20.01)分，这说明我国护理本科实习生的人文关怀能力与国外相比仍有差距，这可能与国内人文关怀教育起步时间较晚，受教育程度不够深入有关。提示我国护理教育者应重视学生人文教育的开展，锻炼其主动性及积极性。护理本科实习生护理临床决策能力总分为(113.99±17.47)分，低于郭秀妍[14]对实习护生的研究结果(131.76±10.45)分，说明我国护生的护理临床决策能力处于中等水平，这可能与护生缺乏护理实践经验有关。提示高校在护理教育的过程中必须注重理论与实践相结合，指导学生建立实习目标与培养学生自信力的基础上逐渐增加临床实践机会，使学生在教育和环境的双向促进下逐渐形成更扎实的护理临床决策能力。

3.2 护理本科实习生自我导向学习能力、人文关怀能力对护理临床决策能力的影响 Pearson相关性分析结果显示，自我导向学习能力总分及5个维度得分与护理临床决策能力总分及4个维度得分呈正相关，与吴英[15]的研究结果一致，这就表明护理本科实习生在学习过程中可提高自主性与目标性的学习能力，从而促进其护理临床决策能力的提高。本研究结果还显示，人文关怀能力总分及其认知维度得分与护理临床决策能力总分呈正相关，且人文关怀能力总分及3个维度得分与明确目标维度得分呈显著正相关。关怀建立在普遍的人文价值观上，例如善良、怜悯、体贴和热爱[16]，护理本科实习生在护理病人的过程中如果能认识与体会到这些价值观，并通过自我思考与总结逐渐获得明确目标的能力，那么在这一过程中护理临床决策能力也会得到相应提高。

路径分析发现，人文关怀能力通过自我导向学习能力对护理临床决策能力的间接效应为0.06，总效应为0.14，由Bootstrap法得出自我导向学习能力在人文关怀能力与护理临床决策能力间的中介效应为42.86%。结果显示，人文关怀能力在一定程度上可以正向预测护理临床决策能力，这可能因为护理本科实习生在对事件不断体验中主动积极思考其本质，逐渐建立起正确的自我态度和世界认识，有利于护理临床决策能力的培养。良好的学习能力是护理本科实习生做出有效临床决策的基础[17]，它的介入又在护理本科实习生临床决策时发挥着正向积极作用，为自身做出科学的护理决策提供了动力。鉴于此，护理教育者应早期注意培养学生的护理临床决策能力，了解自我导向学习能力、人文关怀能力各自的特点以及可能产生的影响，寻找合适的教育方法，有针对性地引导学生正确认知，提高护理临床决策水平。

4 小结

护理本科实习生自我导向学习能力与人文关怀能力水平相对缺乏，护理临床决策能力居于中等水平，自我导向学习能力在人文关怀能力与护理临床决策能力间起着部分中介效应。因此，在护理教育的过程中应多开展以自我导向学习能力为目标的课程与人文关怀教育相结合，更好地提高护理本科实习生的护理临床决策能力，培养更能适应社会发展的护理人才。随着研究的进一步深入，今后可以探讨新的、更多的因素作用途径以及构建护理临床决策能力发展模型以促进护理专业实践的发展。