基于心脏MRI探讨非缺血性心肌病中医辨证分型与心肌纤维化的相关性

陈海雄,黎敏燕,杜勇兴,林秋虹,胡秋根,杨少民

(南方医科大学顺德医院,广东 佛山 528300)

非缺血性心肌病(NICM)是指并非由冠状动脉管腔狭窄及异常心脏负荷状态导致心肌缺血引起,而是由诸如感染、血流动力学相关机制、先天性遗传因素等引起心肌病变,最终出现临床心力衰竭表现的一类疾病[1]。在中医文献中对NICM无明确的专论,依据《中华人民共和国国家标准·中医临床诊疗术语疾病部分》记载及临床表现,可归属为“胸痹”“心悸”“心痹”等范畴[2]。结合古今医家及临床实践经验[3-4],其可分为痰浊痹阻证、心血瘀阻证、心阳不振证、心肾阴虚证、气阴两虚证及寒凝心脉证。心肌纤维化(MF)是指各种原因所致的心肌正常组织结构中胶原纤维的过量沉积[5],心肌组织内纤维化将严重影响心肌细胞功能,最终导致心衰的发生。本研究通过选取65例确诊为NICM的患者,采取中医辨证分型、心脏核磁共振(CMR)检查并进行分析,旨在研究NICM不同辨证分型与心肌纤维化相关性。

1 临床资料

1.1 一般资料

选择2019年9月至2020年10月南方医科大学顺德医院临床确诊为NICM的门诊或住院患者64例,其中男性41例(64.1%),女性23例(35.9%)。年龄范围为18～83岁,平均年龄为(55.8±15.3)岁。常见的症状依次为气促25例(39.1%)、胸闷19例(29.6%)、胸痛11例(17.2%)和头晕9例(14.1%)。其中西医诊断肥厚型心肌病28例,扩张型心肌病26例,限制型心肌病2例,未分类心肌病8例。按中医证候辨证分组,本研究中心血瘀阻证组17例,痰浊痹阻证组27例,非心血瘀阻非痰浊痹阻证组(包括心阳不振证、心肾阴虚证、气阴两虚证、寒凝心脉证)20例。本研究经南方医科大学顺德医院伦理委员会审核批准(伦理编号:20190415,20200360)。

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准 参照2007年中华医学会心血管病分会中国心肌病诊断与治疗工作组制定《心肌病诊断与治疗建议》中的临床诊断标准[6],分为扩张型心肌病、肥厚型心肌病、致心律失常性右室心肌病、限制型心肌病和未分类心肌病。

1.2.2 中医诊断标准 参照高等中医院校教材《中医内科学》[7]胸痹、心悸的诊断标准,主要特征是胸部憋闷疼痛,短气喘息,其病位主要在心,与脾肾有一定关系。总属本虚标实之证,辨证掌握虚实,分清标本,区别阴寒、痰浊、血瘀的不同。中医辨证标准参考《中华人民共和国国家标准·中医临床诊疗术语疾病部分》[2]、《中医内科病证诊断疗效标准》[8]中胸痹、心悸的证型,共有心血瘀阻证、痰浊痹阻证、心阳不振证、心肾阴虚证、气阴两虚证及寒凝心脉证。

1.3 纳入标准

①符合中医及西医诊断标准。②患者自愿参加受试并签署知情同意书。

1.4 排除标准

①显著的其他心脏病;②伴有肝、肾、肺、内分泌、血液、代谢及胃肠道严重原发病者;③孕妇或哺乳期妇女;④有CMR禁忌证(例如幽闭恐惧、起搏器、植入式心律转复除颤器等)。

2 方法

2.1 检查方法

采用西门子Skyra 3.0T MR成像仪,30通道心脏专用通道表面相控阵线圈和高级心脏成像软件,MR兼容PERU心电门控板。扫描方案:①扫描范围自心底至心尖部。扫描定位平面主要为左室假两腔心、假四腔心、短轴位、真四腔心、左右室两腔心及左右室流出道。②亮血序列:采用TrueFISP电影序列。TR 37.92 ms,TE 1.38 ms,翻转角50°,层厚6 mm;扫描前通过Frequency scout技术获取合适频率编码。③黑血序列:采用快速自旋回波序列(TSE)。其中T1WI关键参数为短ETL、短TE,每个心动周期触发;T2WI关键参数为较长ETL和较长TE,每2～3个心动周期触发。④延迟增强扫描(Late gadolinium enhancement,LGE),对比剂为钆布醇注射液(加乐显,德国拜耳先灵公司),采用高压注射器经肘静脉推注。对比剂用量为0.1 mmol·kg-1,注射速率3 mL·s-1,生理盐水20 mL,速率3 mL·s-1。注射后10～15 min后行延迟扫描,获得心脏的延迟增强图像。使用相位敏感反转恢复(Phase-sensitive inversion recovery,PSIR)序列,TR为687 ms,TE为1.52 ms,翻转角20°,层厚8 mm;扫描前通过TI Scout技术获取合适TI时间。

2.2 图像分析

将所有图像传至Singo.via后处理工作站进行分析。①采用半自动描记左心室短轴位心内膜和心外膜轮廓方法,生成左心室各项容积及心功能参数,包括左心室射血分数(LVEF)、左心室舒张末期容积(LVEDV)、左心室收缩末期容积(LVESV)、左心室每搏量(LVSV)、左心室心排出量(LVCO)、左心室质量(LVMM),以上各项心功能参数除LVEF外,通过体表面积标化处理得到以下对应指数:左心室舒张末期容积指数(LVEDVI)、左心室收缩末期容积指数(LVESVI)、左心室每搏量(LVSVI)、左心室心排出量(LVCOI)及左心室质量指数(LVMMI)。②心肌纤维化定义为LEG序列心室壁异常强化。并根据美国心脏协会(AHA)推荐将左心室分为17节段,从短轴位基底段、中段和心尖段进行积分评估。其中基底部分为6个节段,每个节段出现纤维化为4分;中部等分为6个节段,每个节段出现纤维化为3分;心尖段分为4个节段,每个节段出现纤维化为2分;心尖为1个节段,出现纤维化为1分。心肌无纤维化,即积分为0时,定义为1级;心肌纤维化积分>0分,<20分,定义为2级;心肌纤维化积分≥20分,定义为3级。其中心肌纤维化2级和3级病例占对应组内总数的比值为心肌纤维化率。所有分析由2名经验丰富医师独立完成,意见不同时经讨论达成一致。

2.3 统计学分析

3 结果

3.1 中医证候辨证分组间心功能参数的比较

痰浊痹阻证组与非心血瘀阻非痰浊痹阻证组LVEF比较,差异有统计学意义(P<0.05);痰浊痹阻证组舒张末期容积较大,与心血瘀阻证组、非心血瘀阻非痰浊痹阻证组LVEDVI比较,差异有统计学意义(P<0.05,P<0.01);痰浊痹阻证组与非心血瘀阻非痰浊痹阻证组LVESVI比较,差异有统计学意义(P<0.01);3组间LVSVI、LVCOI、LVMMI两两比较,差异均无统计学意义(表1)。

表1 3组心功能参数的比较

3.2 中医证候辨证分组间心肌纤维化的比较

心血瘀阻证组与痰浊痹阻证组心肌纤维化程度比较,差异有统计学意义(P<0.05),见表2、图1。

表2 3组心肌纤维化的比较

注:a～b.患者男,67岁,扩张型心肌病,心血瘀阻证组,磁共振延迟增强显示室间隔广泛心肌纤维疤痕形成(红色箭头);c～d.患者男,67岁,肥厚型心肌病,痰浊痹阻证组,磁共振延迟增强显示心尖部少量心肌纤维疤痕形成(红色箭头)。图1 NICM患者的CMR图像

4 讨论

NICM在西医学主要分为肥厚型心肌病、扩张型心肌病、限制型心肌病、致心律失常性右室心肌病、左室致密化不全心肌病等主要类型[9]。西医学对其的治疗手段,当前以改善心衰,预防并发症及延缓病情进展为主。

中医学虽无NICM相应病名,但在类似疾病的临床表现、病因病理、诊断治疗方面积累了丰富经验。刘文华等[10]认为,“胸痹”主要病机为心脉痹阻,其主要病理因素在于本虚标实。实为寒凝、血瘀、气滞、痰浊;虚为气虚、气阴两伤、阳气虚衰。标实可相兼为病,寒主收引,既可抑遏阳气,又可使血行瘀滞;痰浊阻遏心阳,气机不畅,闭阻心脉;痰浊留恋日久,痰阻血瘀。本研究中痰浊痹阻证组的LVEF值低于非心血瘀阻非痰浊痹阻证组(P<0.05);心血瘀阻证组的心肌纤维化分级高于痰浊痹阻证组(P<0.05)。痰浊痹阻证组的LVEF值较低，符合痰浊阻遏心阳,闭阻心脉的特征。而根据心血瘀阻证组的心肌纤维化程度较重,我们推测其LVEF值较高的病理机制是由于其因心肌细胞肥大合并间质纤维化,使舒张能力受损及心肌顺应性降低,室壁僵硬度增加,导致心室舒张功能受损为主,收缩功能受损相对较轻,这也与心血瘀阻证组LVEDVI小于痰浊痹阻证组相符合。

西医学认为心肌纤维化是NICM共同病理生理改变,会引起心室重构,而心室重构是心力衰竭发生及发展过程中的重要病理机制,不同的纤维化程度可以表现出不同的临床症状[11]。NICM的中医不同辨证分型事实上取决于不同病机,取决于不同病理因素及邪实已成还是未成[10]。如陆小左等认为胸痹主要病机为心脉痹阻,其主要病理因素在于本虚标实,而不同的致病因素在临床上体现为不同的证候,也可以理解为心脉痹阻程度的深浅不同,无论何种病理因素致病,都是以心脉痹阻为胸痹最末病理状态,其临床表现因心脉痹阻的程度不同而相异[12]。这提示NICM的中医证候或辨证与西医学的心肌纤维化可能有密切的内在联系。本研究中心血瘀阻证组比痰浊痹阻证组的心肌纤维化程度重,提示血管瘀阻可为心肌纤维化形成的重要病因。这与《血证论》中提到的“须知痰水之壅,由瘀血使然”、“痰亦可化为瘀”[13]是相符的,说明胸痹乃痰浊日久血瘀内生,痰瘀互结所致[14]。

本研究结果提示,NICM在中医学及西医学之间理论上有潜在关联,通过运用现代磁共振技术对中医辨证分型进行半定量化、定量化研究,为其客观化研究提供了新思路,为揭示中医学的本质提供了新方法。但本研究纳入的样本数量有限,后续将通过继续增加样本量,对研究结果进行广泛验证和更加深入的探讨。