高晓艺, 胡乃军
(中国科学院大学 中丹学院, 北京 100190)
目前中国基本医疗保险全民覆盖已基本实现,三大基本医疗保险参保率稳定在95%以上,医保制度改革由扩大覆盖范围向强化覆盖深度、提高保障水平转变[1]。从“全民医疗”向“公平医疗”迈进,必然要转向完善以城镇职工和城乡居民基本医疗保险为主体,其他补充性医疗保险、商业健康保险和医疗救助为辅助的多层次医疗保障体系[2]。
商业保险作为多层次医疗保障体系的重要组成部分,是公立社会医疗保险的辅助补充,两者在发挥作用、具体业务范围、资金来源以及目标群体等方面都存在互补性[3]。商业保险不仅可以为民众提供补充性、附加性和替代性医疗保险服务,满足多层次医疗健康服务需求,还可以第三方的身份参与社会医疗保险的运营管理[4]。政府通过服务外包的形式,让商业保险机构参办基本医疗保险或社会补充医疗保险,不仅可以巩固其在整体医疗保障体系中的地位,还可有助于提升社会医疗保险服务的质量和效率。
2012年发布的《关于贯彻落实〈“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案〉的通知》和《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》高度重视商业保险在多层次医疗保障体系中的作用,为积极发展商业保险、推动商业保险参与社会保险运管给予政策支持。2020年中共中央、国务院出台《关于深化医疗保障制度改革的意见》,提出深化改革要促进多层次医疗保障体系发展,促进各类医疗保障互补衔接,提高多元医疗需求保障水平,加快发展商业健康保险。
因此,随着商业保险的逐步发展和政策环境的进一步优化,许多地方试点商业保险机构直接或间接参办社会医疗保险,如湛江、太仓、新乡、江阴、厦门等地通过政府购买(服务外包)的形式,将商业保险公司引入基本医疗保险或补充医疗保险的运营管理,形成了委托管理模式、大病保险模式、全额承保模式和共保联办模式等典型经验[5]。医疗保险外包也成为商业保险与社会保险合作的典型途径。
政府公共服务外包是指在公共服务或物品供给中,政府由传统的内部直接生产转向从外部购买,借助合同将某些公共服务外包给有资质的私营企业或者非政府组织,以满足社会需要[6]。其核心是政府失灵或小政府状态下,施行公共服务市场化取向,借助外包这一手段,减少政府依赖,发挥私营部门作用[7]。
通过服务外包的形式开展医疗商业保险与社会保险合作,是指政府将某一社会医疗保险或医疗保险的某一功能、某一环节外包给具有资质的私营机构运营管理,政府减少或避免直接管理,主要负责医保政策、规则的制定和监督调控。开展医疗保险服务外包一方面有助于政府减少财政负担,推动职能优化,另一方面有助于促进医疗保险市场的竞争,发挥私营部门资源配置中的效率优势。
DeHoog依据选择承包商时竞争程度的不同,将合同外包划分为竞争模式、谈判(协商)模式、合作模式3种。他认为竞争模式能帮助选择以最低成本提供服务的机构,但所需的环境条件比较苛刻,需要多个承包商参与招标,需要政府具备充足的时间、人员、专业技能等组织资源,还需明确服务技能、降低环境的不确定性;谈判(协商)模式可适用于供应较少的领域,合同内容灵活、交易成本低,但可能无法完全利用私营部门的专业优势,政府需要在协商、监督和绩效管理上投入更多成本精力,能在较高程度上适应不确定性环境;合作模式下,承包的内容和承包机制更为灵活,能应对更为复杂的外部环境和不确定性,强调绩效管理,但相对封闭的合作环境容易滋生道德风险和寻租行为[8]。
3.1.1 荷兰强制私营健康保险模式
荷兰的医疗保障体系主要分为3个层次:①特殊医疗费用的普遍强制保险计划 (exceptional medical expenses act, AWBZ),主要涵盖医院或居家长期护理、精神健康护理、失能护理等方面;②基本医疗保险计划 (sickness fund act/compulsory health insurance act, ZFW),主要包含短期医院护理、医师服务、处方药、一些物理疗法和部分基础牙科护理等方面的保险服务,但是非强制全员参加,只有符合条件的公民(例如年收入30 700欧元以下且年龄达到65岁的老年人)才可以参加;③其他补充和替代性志愿保险,被排除在ZFW计划外的公民可以参加其他补充和替代性志愿保险,例如符合条件的老人、学生和个体经营者可以参加WTZ(medical insurance access act) 计划;公务员可以参加PZV (public health insurance) 计划[9]。
2004年底荷兰实行医改制度改革,2006 年Health Insurance Act (Zvw) 正式实行,将过去分散的“碎片化”医疗保险计划整合成为一个统一覆盖全民的医疗保险体系,统一代替旧的疾病基金计划和自愿的私人健康保险[10]。法案规定荷兰公民都必须参加社会医疗保险,政府通过包含法定项目的基本医疗保险服务包,将规定的保险项目交由私营保险机构承保运营,但政府需为患者提供等待名单、服务价格、服务质量等信息,并监督市场主体的行为(如保险机构与医疗服务供给方的协商)是否合法合规等;私营保险机构与医疗服务供给方协商以择定合作机构和服务项目,投保人可依据自身偏好、性价比等因素自由选择保险机构,而保险机构不得拒保;同时以国民收入水平为基础(3.5万欧元)筹集附加保费,用于建立风险平衡基金,分担私营保险机构的风险[11]。
在荷兰模式中,政府直接干预医疗健康制度的工具较少,主要担任规则设计者、调控者与监督者的角色,具体调控职能表现为设定医疗卫生费用的预算,决定基本医疗保险包的内容、成本分担比例和医疗服务的关税,扩展自由议付服务的份额,制定商业保险机构风险调整规范,加强公民的地位与代表性,医疗信息管理以及刺激行业创新。整体医疗保险制度的运转则通过由私营保险机构、医疗服务供应商、投保人构成的医疗服务购买、医疗服务供给、医疗保险三方市场(图1)来实现。保险机构全权承办医疗保险的经办给付,负责购买法定基本医疗保险包中的所有服务并赔付,可通过协商确定医疗服务供给方,通过优惠价格、优良质量和提供额外保险服务来吸引参保人,通过成本控制实现盈利。公民作为投保人和被保险者,可以根据保险机构的服务质量、自身偏好、地区、经济状况等因素自由选择保险机构及其服务。
图1 荷兰医保组织体系
3.1.2 湛江大病保险外包模式
湛江引入商业保险经办大病保险和基本医疗保险基金管理的实践,是较为典型的外包式医疗商业保险与社会保险合作。2007年中国人民健康保险股份有限公司(下简称人保健康)承接了湛江市公务员补充医疗保险及企事业单位城镇职工大额保险项目。2009年湛江开展城乡居民医保一体化改革,将城镇居民医保和新农合合并;湛江用合并后城乡居民基本医疗保险个人缴费的15%投保人保健康公司城乡居民大额补充医疗保险;此后,又以参保人每人2元的标准,从医保基金结余中划拨部分资金交付给保险公司运作,保险公司自承风险、自负盈亏[12]。通过改革和与人保健康保险公司合作,城乡居民基本医疗保险保障水平得到明显提高。
湛江模式的核心是政府推行管理制度、筹资标准、待遇标准、服务规程的统一,按照“政府主导、专业经办、基本+补充”的原则,引入人保健康参与城乡居民医保的统筹管理;湛江市社保局、医疗保险定点医院、人保健康三方合作,通过协议形式明确各方责任义务,并依托人保健康专业技术优势,建立起一体化合署办公,为参保群众提供包括政策咨询、清单审核、资金赔付等服务[13]。
依据DeHoog的服务外包的3种模式理论,对荷兰、湛江两种模式的比较分析主要从社会医疗保险服务外包的参与主体、主体间关系和发展流程等方面入手,主要有承包方选择方式、契约订立方式、资金筹集、运行机制、双方关系维护、承包方设计服务计划的自由度、监督等7个指标,见表1。
表1 荷兰模式与湛江模式的流程与运行机制比较
借助7个指标的对比分析可以发现,荷兰模式可视作竞争性外包,湛江则具有谈判式外包的特点。荷兰模式中政府负责制定法律强制全体国民参加健康保险、设定规则、保费征缴等间接调控,一般监管交由独立监督集团,具体保险业务全部委托给私营保险机构。同时政府仅设定资质标准而非预先选择私营健康保险机构,即对接政府承接医疗保险业务的是符合资质的私营健康保险机构整体,公民通过用脚投票进行选择。整体医保制度运行通过私营保险机构、参保人与医疗服务供给方构成的三方市场实现,市场高度竞争。私营保险机构作为承包方依据政府给定的内容、标准设计服务计划,自由度主要体现在基本保险包之外的额外服务上,并通过成本控制实现盈利。参保人权力体现在依据自身意愿和服务满意度等因素选择具体保险机构和保险服务。
而在湛江模式中,政府负责制定法律政策、设定标准和目录、保费征缴和监督调控,也同商业保险机构一起承担具体的医保运营管理。政府预先对私营保险机构的资质进行核查,通过公开招标或邀请招标、谈判等方式选择合作方。在这一模式下,政府可能没有全面寻找或邀请所有可能的承包商,因此竞争相对有限。保险机构的实力、提交的方案设计、成本以及此前合作成效等均是考量是否选择该公司的标准。也就是说湛江模式下,政府出现在从规则制定、确定范围、选择机构到日常运营管理、监督、绩效评估等全流程,具有较强的主导性;私营机构可以有一定的服务计划设计自由度和灵活性,可与政府协商解决遇到的问题或不确定性事件;两方合作互补,协同管理,维护较好的合作关系。
考虑竞争性、政府与承包商之间的关系和荷兰、湛江两案例的实际,通过将政府与承包商间的关系拆分为政府参与度和市场参与度两个维度,将承包商的竞争程度归并到市场参与度中,可以探讨两模式中政府与市场所占据的地位与角色。
政府参与度主要表现为政府参与服务外包流程的程度和方式,包括政府在外包程序及具体医疗保险供给管理中所担任的角色,例如政府在动议提出上是否占据了主导性、政府是否直接参与医疗保险运营管理活动,政府调控方式等;市场参与度则是用来衡量市场在公共服务外包中承担的角色和作用,主要通过健康保险市场竞争程度来展现,包括承包商选择的方式和竞争程度、市场规模、私营保险部门在医疗保险运营上的话语权和自由度等。
依据两种模式的实际可发现:在政府参与度方面,湛江模式>荷兰模式,在市场参与度方面,荷兰模式>湛江模式,两个案例比较关系如图2所示。这是因为,荷兰的强制私营健康保险是基于可管理的竞争理论视角,市场是主角,是政府角色的替代者。医疗保险服务中私营机构代替政府承担具体职能,保险市场高度竞争,多个私营机构提供相同或相似的保险服务,参保人依据服务的质量、价格进行选择,政府只在规则制定、风险防范等特定领域和环节发挥作用,而非保险服务的直接生产者和提供者。
图2 荷兰模式与湛江模式政府参与度与市场竞争度比较
湛江的大病保险外包模式则是基于公共服务市场化的视角,政府是主导者,市场是辅助者,但双方优势互补,政府的主导性源于医疗保险本身的社会性、公平性特征和政治传统。为了充分发挥私营部门在技术效率上的优势、更好地满足社会需求,政府往往通过招标、谈判、邀约等形式预先选择潜在合作者,但受地域、经济发展水平等因素限制,市场中有资质的保险机构数量相对较少,竞争有限。
经过对荷兰和湛江外包实践的对比分析,可以发现两者开展商社合作的差异十分显著,而路径依赖是主要影响因素。荷兰模式的发展依赖于自下而上的发展路径、自由主义和协作主义传统;湛江模式依赖于中国医保体系自上而下的建设路径和政府主导传统。
荷兰医保制度是按照传统的保守协作主义模式建立的,其本身就囊括了政府、雇主和雇员三者的筹资模式以及商业保险行业的参与介入,具有很强的市场行为属性。荷兰疾病基金的早期前身便是由工人、医师、药剂师、慈善机构等私营个人自发建立的互助基金,因此制度的发展沿袭自下而上的路径,各方利益集团都在制度塑造中扮演着角色,私营部门拥有相当的话语权。例如由于雇主担心成本问题、工会担心个人收入减少、私营保险机构害怕影响力降低,倡导推行统一的保健计划和管制市场的“西蒙提案(1993)”遭到了多方反对并最终失败。为了扩大自身影响力、加强竞争地位,获得足够与医疗服务供应商抗衡的力量和政府议价的权利,荷兰商业保险机构选择并入大型公司,并且绝大部分的保险机构都加入了保险联合会,四大联合会在保险市场的占比在2008年高达88%[16]。
为了控制飞速上涨的费用、减轻财政负,德克尔计划(Dekker Plan,1987)基于市场原则提出改革路径:在受管制的市场环境中,健康保险公司间相互竞争以争取投保人,在一定程度上可与健康服务提供者谈判形成合同。但“有管理的竞争”本质上仍是市场本位,只是由古典自由主义转向相对温和的保守自由主义。
较荷兰不同,中国社会政策的制定与变迁显现着强烈的国家强制干预特征。医保制度沿袭自上而下的建设路径,中央政府主导建立,实际操作中由各级地方政府统筹管理,并设立医保局等专职部门直接负责医保运营。湛江医保制度是全国统一的医保制度的一部分,由湛江地方政府负责本地区的保费征收、医保基金运营等事务。
在政府主导下,开展以湛江为代表的外包式商业保险与社会医疗保险合作,是社会医疗保障制度在面临碎片化、财政负担大等众多困境下,受现实推动和政策支持引导,借助市场机制提升医保制度效率效果,建立完善多层次医保体系的探索尝试。2009年新医改方案出台,提出“积极发展商业保险”,肯定了商业保险直接参与基本医疗保障管理的功能和趋势。2012年,《关于贯彻落实〈“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案〉的通知》和《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》两份文件为商业保险参与医疗保障事业改革从政策层面提供了有力支撑和方向引领。开展外包式商社合作,本质上是政府主导性角色的发挥与经济社会环境的相适应,为应对医保制度运行中产生的新问题、新需求而改进干预方式,调适职能。
飞速上涨的医疗费用和由此带来的庞大财政压力是推动外包式医疗社会保险与商业保险合作的最直接动因。湛江引入商业保险机构经办基本医疗保险,是在面临严重的财政压力和社保保障水平不充分的状况下,借助医保外包这一途径,以更低的公共成本提供覆盖范围更广、效益更高的医疗保障服务。在荷兰模式中,控费更是改革的直接目标和主线。经济的稳步发展和不断扩张的医疗保险制度涵盖范围导致费用上涨进一步加剧;为了应对石油危机和抑制医疗保健支出增长,荷兰政府试图推进初级保健服务、扩大社区作用,但费用仍持续迅速上升;直至20世纪80年代末期,以市场为导向的改革理念兴起,建立起受调控的三大医疗保险市场,通过市场机制和促进竞争逐渐实现控费目标。
以湛江为代表的、谈判外包模式的医疗商业保险与社会保险合作,适应中国强制性社会医疗保险制度的特征、自上而下的建设路径和商业保险市场现状。但该模式下,政府与企业间关系紧密程度较高,可能影响到商保机构运营的独立自主性、专业技能的使用和效率优势的发挥,存在信息壁垒严重、承包方运营操作不规范、自利等问题。因此政府推动外包式医疗商业保险与社会保险合作,要在赋予商业保险机构经营自主权的同时强化公共价值,在追求效率的同时兼顾公众满意度和正当性。
5.2.1 增强外包程序的竞争性
竞争效用是市场机制的核心,充分的竞争有助于信息传递和程序规范,而竞争不足往往意味着私营机构优势的弱化和消极影响的扩大,因而增加承包商数量、促进竞争水平提升是改进外包式合作的重要内容。促进合理竞争、优化竞争环境,首先要合理设定对承包商的期望标准,扩大潜在的承包商范围,组织公平的招标活动和竞争机制,推动招标信息的公开和招标要求的合理明确,避免地域等非质量因素对承包商选择的影响。其次,可以将外包项目依据功能、程序等因素分割并外包给多个机构,以此提升承包商间的竞争程度。例如可以在医保智能审核、评审支付、经办管理等各方面引入不同的承包商,强化上下流承包商间的相互制约和监督,避免垄断。
5.2.2 防范道德风险
社会医疗保险和商业健康保险的区别在于前者属于政府行为,具有非营利性质;而后者属于商业行为,具有以盈利为目的的性质。因而商业保险机构并不天然具有公共性,也无须天然遵守“公平对待、普遍服务”的原则,可能在自利动机下违背社会保险的公共属性,借助自身的信息和技术优势,隐匿数据和产出,损害委托方的利益;甚至趋向于高利润低成本价值导向,滋生寻租行为,损害社会弱势群体的利益,进而损害社会公平。因此推动外包式商业保险与社会保险合作必然要防范道德风险,维护好合作的公共价值和正当性。
防范道德风险首先应合理规范地界定职责,在合同设计订立阶段即明确好承包方需提供的服务内容和依据的服务标准与原则,并设计合理的激励与惩罚机制。其次要使绩效评估与监督反馈机制并举,避免调控缺位。一方面设立专门的监督机构,建立多层次、全方位的监督机制以增强政府的风险防范意识和监督能力;另一方面要制定科学的评估制度或将评估的职能交付给专业的第三方机构,对商保社保合作的全流程展开绩效评估,以提升评估的客观性和有效性。