基于“清浊相干”理论探讨脾胃湿热证与肠道菌群自稳态调控关系

何友成，林平，林翔英，李思汉，柯敏辉，黄铭涵

专题论坛

基于“清浊相干”理论探讨脾胃湿热证与肠道菌群自稳态调控关系

何友成1，林平1，林翔英1，李思汉2，柯敏辉1，黄铭涵1

1.福建中医药大学附属第二人民医院，福建 福州 350003；2.广州中医药大学基础医学院，广东 广州 510006

肠道菌群是消化系统的重要组成部分，因其自稳态调控功能在各器官系统的功能调节中起着重要作用，故肠道菌群自稳态失衡与临床多种疾病的发生密切相关。脾胃湿热证是中医脾胃证候的重要证型之一。所谓“清浊相干”，是水谷精微与糟粕不归正化、不行其道，气机升降逆乱的病机概括，是脾胃湿热证与肠道菌群自稳态失衡的关键环节。据此，本文提出对脾胃湿热相关的肠道菌群自稳态失衡，应立足脾胃，采用清热祛湿、燮理气机、平调寒热为主要治法，以恢复清浊协调状态。从“清浊相干”理论探讨脾胃湿热证与肠道菌群自稳态调控的关系，可进一步深化脾胃湿热证的理论内涵，为今后脾胃湿热证的现代研究提供新的临床思路和理论依据。

清浊相干；脾胃湿热证；肠道菌群；自稳态调控

临床上，脾胃湿热证可见脘腹痞胀、呕恶纳呆、头身困重、便溏不爽或便秘、身热不扬、或面目发黄、渴而不多饮、饥而不欲食、苔黄腻、脉滑数等，多由湿热内蕴，中焦气机升降失常，脾湿胃热互相郁蒸所致。肠道菌群自稳态是指人体肠道内寄居的多种微生物菌群间相互依存、相互制约，通过多种途径参与人体各项生理机能的调节，维持机体各个器官代谢的正常进行，以及内环境的动态稳定[1]。当内外因素引起肠道菌群紊乱及自稳态调控异常时，即可发生“稳态”失衡。中医学“清浊相干”理论源于《黄帝内经》，是古人对机体稳态失衡的病机概括。笔者试从“清浊相干”角度探讨脾胃湿热证与肠道菌群自稳态调控的关系，以期为脾胃湿热证的现代研究提供新思路。

1 “清浊相干”与脾胃

“清浊相干”理论源自《黄帝内经》。《灵枢•阴阳清浊》“清浊相干，命曰乱气”，是指气机升降紊乱的病理状态；又《素问•阴阳应象大论篇》“清阳为天，浊阴为地”“清阳出上窍，浊阴出下窍”，即“清浊”不仅是水谷所化生的精微、糟粕，还蕴含“清升浊降”的气机运动。可见，“清浊相干”是对水谷精微与糟粕不归正化、不行其道，气机升降逆乱的病机概括。脾胃为“气血生化之源”，气机升降之枢纽。饮食由口入胃，由胃气腐熟、小肠泌别清浊、大肠传导化物等，精微物质经“脾气散精”及肝肾升腾，上输心肺，布散全身，滋养四肢百骸，余则化为糟粕，在胃肠、膀胱通降作用下排出体外；另外，《灵枢•平人绝谷》有“胃满则肠虚，肠满则胃虚，更虚更满，故气得上下，五脏安定，血脉和利，精神乃居”，脾胃位处中焦，协调全身气机的升清降浊，心火、肾水必藉中焦才可相交，肝肺亦须在脾升胃降协调下才能正常升发清阳、肃降痰浊。可见，无论饮食的消化与吸收，抑或脏腑功能，无不有赖脾胃之分清别浊，协调升降。总之，脾胃为协调清浊升降的核心脏腑，脾胃功能正常，虽有病邪袭扰，亦可保证升清降浊功能如常；如脾胃功能失司，可致水谷精微和糟粕不归正化、不行其道，以及痰湿浊毒等病理产物内生，进而成为新的致病因素，妨碍脾胃功能，影响气机运动，恶性循环，最终形成“清浊相干”的病理变化。

2 肠道菌群

肠道菌群数量庞大，依其对人体影响，大致分为三类：①有益菌，又称益生菌，如双歧杆菌、乳酸杆菌等，可促进食物消化、肠道蠕动，抑制致病菌生长，分解有害物质等；②中性菌，又称条件致病菌，如大肠杆菌、肠球菌等，正常情况下对人体健康有益，但若过度增殖，或定植部位发生改变，则可造成危害；③有害菌，一般在有益菌拮抗抑制下，处于低水平增殖状态，但当肠道内环境发生异常变化，有害菌增殖失控，诱发或导致疾病的发生。肠道菌群主要功能为：①参与物质代谢、营养转化与合成等；②作为抗原，刺激宿主产生抗体，增强免疫力；③构成生物屏障，防止致病菌侵入。此外，肠道菌群可通过机体神经、内分泌、免疫及代谢等途径，参与调节人体各器官系统的生理功能。

肠道菌群紊乱是指正常菌群之间、正常菌群与其宿主之间的平衡由生理性组合转变为病理性组合的状态。其原因大致分为内源性和外源性两类，前者包括营养代谢障碍、器官功能失调、癌症影响、激素水平等，后者包括饮食、气候、环境等；另外，医源性因素对肠道菌群紊乱也有着重要影响。

3 肠道菌群与脾胃学说

肠道菌群之间的相互作用及对机体的影响，与脾胃升降相因的状态与功能密切相关。因此，有学者认为，肠道菌群参与机体物质代谢等功能，是脾胃功能的体现[2]。研究表明，肠道菌群除参与宿主消化、吸收外，还通过神经、内分泌、免疫、代谢等环节，影响认知功能[3]、内分泌功能[4]、免疫功能[5]等。因此，肠道菌群稳态失衡与认知障碍、糖尿病、高血压、多种慢性肾脏病、肠易激综合征、肝硬化等有密切联系。如肠道菌群紊乱所致痴呆与肠道内特定菌种减少及致病菌的出现密切相关[6]。肠道菌群紊乱导致肠上皮屏障与血脑屏障破坏，血脑屏障通透性增加，同时肠道中短链脂肪酸等含量减少，促炎因子含量增多，随血液循环进入大脑，进一步引起大脑的炎症、免疫反应激活，神经胶质细胞代谢失调，使海马区、大脑皮层等区域发生神经炎症反应及神经胶质细胞死亡，最终导致痴呆[7]。张帅等[8]认为，脾胃升降运动失常，内生浊邪，导致“清浊相干”，即清气不升、脑失所养，浊邪不降、上犯清窍，是肠道菌群紊乱诱发神经系统认知障碍的关键病机。

肠道菌群也可通过相关代谢产物参与糖尿病的形成[9]。如肠道内致病菌增多，可导致大量炎性细胞聚集，引发急性炎症和代谢性内毒素血症[10]，并进一步影响糖脂代谢信号传导通路[11-12]。此外，菌群紊乱还可削弱肠道屏障功能，使肠道黏膜通透性增高[13]，影响抗原物质吸收，通过诱发全身性免疫反应使胰岛β细胞功能受损，进而引起胰岛素抵抗和诱发糖尿病[14]。朱建伟等[15]认为，气机升降有序是维持肠道微生态平衡及物质代谢“内稳态”的必要条件，而这种气机升降的枢纽在于中焦脾胃，如脾胃升降失权，可导致清阳不升、浊阴下陷，肠腑受盛传化功能失常；若失衡状态进一步发展，则加剧气血津液的代谢障碍，使水谷精微不归正化，郁滞化火而变生血糖紊乱。

肠道菌群参与构成肠道屏障，是中医学脾胃“御邪”功能的具体表现[16]，而脾胃“御邪”功能又是脾胃升清降浊的直接体现。脾胃通过升清降浊，一方面吸收水谷精微，另一方面排出“糟粕”。肠道菌群有分解食物、促进肠道排气的功能，并可产生必需氨基酸等人体代谢所需的营养物质。当肠道菌群紊乱、自稳态调控失常时，有害菌、条件致病菌及其代谢产物增多，肠道屏障破坏，并可发生菌群移位，从而激活机体免疫系统产生过多的细胞因子、炎症因子、氧自由基等细胞毒性物质，致肠道中浊毒、痰湿等有形实邪内生[17]，即《灵枢•小针解》所谓“浊气在中者，言水谷皆入于胃，其精气上注于肺，浊溜于肠胃，言寒温不适，饮食不节，而病生于肠胃，故命曰浊气在中也”。

4 脾胃湿热证与肠道菌群自稳态调控

4.1 脾胃湿热证与“清浊相干”

《临证指南医案•脾胃》有“太阴湿土，得阳始运；阳明阳土，得阴自安”。脾与胃，一脏一腑，一阴一阳，一湿一燥，既对立制约又互根互用，使其燥湿、升降、纳运功能协调运转，保证水谷运化。杨春波[18]认为，气候环境、饮食不节、情志不调或脾胃素虚等均是脾胃湿热证的常见病因。外感湿热，循经入里，终归脾胃，即《温热经纬•薛生白湿热病篇》引章虚谷语“湿土之气，同类相召，故湿热之邪，始虽外受，终归脾胃也”；内伤饮食、情志不调或脾胃亏虚，则脾湿不得胃阳燥化，胃热不得脾阴濡润，以致脾胃腐熟运化、升清降浊功能失调，“脾湿”与“胃热”交蒸而成“湿热”病变。湿为阴邪，热为阳邪，故湿热相合，可有寒化、热化或寒热错杂之趋势。湿热邪气以脾胃为中心，可随气机升降而蒙上、流下、旁达周身，使气血阻滞或耗伤，甚至损阴伤阳，变生他证。

“清气在下，则生飧泄；浊气在上，则生䐜胀，此阴阳反作，病之逆从也”（《素问•阴阳应象大论篇》），“有诸内者，形诸外”（《丹溪心法•能合脉色可以万全》），脾胃为湿热所困，则清阳不升，浊阴不降，终致清浊相干，气机痞结，故多见胃脘闷胀、食欲不振、大便溏、舌苔黄腻等，此为主症；湿热盘踞中焦，可旁达肝胆、肌表，则见口苦黏或口渴不喜饮，喜少饮、温饮，身热不扬，或乍寒乍热，或但热不寒，或畏寒发热无汗、少汗，黄疸，此为次症，以及舌质淡红或红，脉缓或细、弦、滑等。此外，湿热还可上蒸扰窍、蒙神、熏肺，下注肾、膀胱、前后阴、女子胞等，而见头重、欲寐或不寐、咳吐黏痰、便黄溺赤等。以上皆为脾胃湿热证的常见表现。脾胃湿热证既是“清浊相干”的重要病因，更是其重要结局。

4.2 脾胃湿热证是肠道菌群自稳态调控失常的中医病机学基础之一

肠道菌群自稳态调控失常，以便溏、大便次数增多为常见表现[19]。而便溏或腹泻亦是脾胃湿热证的主症，以大便黏腻黄臭、里急后重、肛门灼热为主要特点，舌苔黄腻是其重要征象[18]。柯一帆等[20]对不同证型溃疡性结肠炎患者肠道菌群的差异性研究发现，湿热证组特有菌属数较其他证型明显增多，且优势菌门（厚壁菌门、拟杆菌门及变形菌门）占比高于其他证型。而腹泻型肠易激综合征脾胃湿热证肠球菌、肠杆菌显著增多，乳杆菌、双歧杆菌、消化球菌显著减少，用清热祛湿方可调整肠道菌群紊乱，恢复稳态平衡[21]。另外，王婷等[22]分析湿热证模型小鼠的肠道菌群结构，发现其肠道条件致病菌增多，益生菌减少；研究发现，清热化湿中药能显著降低肠道致病菌的含量，并对肠道菌群结构有调节作用[23-24]。可见，脾胃湿热证是肠道菌群自稳态调控失常的中医病机学重要基础之一。

5 立足脾胃，协调清浊

基于上述认识，运用中医理论辨治脾胃湿热证诸病，均应以脾胃为中心，协调清浊。

5.1 清热祛湿

湿热藉脾气升散、胃气下降，可蒙上、流下，内干脏腑，外达肌腠，泛渍三焦，以致三焦俱病。湿热留恋，“湿去则热孤”，故清化湿热，首重祛湿。但因湿热之邪兼具阴阳两性，《温病条辨•中焦篇》告诫“徒清热则湿不退，徒祛湿则热愈炽”，故临证辨治湿热，当清热与祛湿并用。

根据脾胃湿热证临床表现，清热应以清热泻火、燥湿、解毒为主，药用黄芩、黄连、栀子、黄柏、白头翁、秦皮等，多为清热与燥湿兼具之品。而祛湿药的选择，性味包括淡渗、苦燥、芳化、苦辛等。①淡渗之品，可“渗湿于热下”（《温热论》）。如久泻者，宜选茯苓、白扁豆、薏苡仁等，既甘淡渗湿以祛邪，又健脾益气以扶正，且无助热化燥、伤津之嫌；遇暴泻者，宜用车前子、泽泻、猪苓等，性味甘淡微寒，功可清利湿热。②对湿重而见苔厚腻、脘闷、呕恶等，宜用苦燥之品，因湿为阴邪，故槟榔、厚朴、草果、半夏、苍术、豆蔻、砂仁等可酌情配伍；如湿重兼热象明显，则应予苦寒燥湿之品，如黄芩、黄连、茵陈、栀子等。③对湿轻、苔腻、身重者，可予芳香化湿之品，如佩兰、藿香、紫苏叶等。④湿邪阻滞，常可致脾机呆滞、肝气不利，久则清气下陷，浊气上逆，酿生湿热。风药如柴胡、升麻、防风、苍术等，苦辛性升散，功善疏肝醒脾、泄湿升阳，若兼肝郁、湿盛，皆可酌情配之。如痛泻要方的防风，《医方集解•和解之剂》谓其“辛能散肝，香能舒脾，风能胜湿”，一药三用而并调肝脾，则痛泻自愈。国医大师杨春波教授倡“脾胃湿热”理论，立清热祛湿之法，并拟清化饮[25]。方中以茵陈、黄连苦寒燥湿，白扁豆、薏苡仁健脾淡渗，豆蔻苦温燥湿，佩兰芳香化湿。全方三焦并治，分消湿热，且化湿而不温燥，清热而无伤阳之虞，临床可广泛用于脾胃湿热所致诸疾，药简效著。

5.2 协理气机

湿热之邪蒙上、流下，外达肌腠，内扰脏腑，致气机升降出入异常，轻则脘腹胀满、呕恶、溏泻、头目昏沉，重则内闭清窍，出现神识不清、窍道闭塞或内闭外脱等危象，即《素问•六微旨大论篇》所谓“出入废则神机化灭，升降息则气立孤危”。且津液代谢每以气机循行为先导，全国名中医劳绍贤教授提出，脾胃湿热证应以调理脾胃为中心，通达气机为要[26]，而祛湿清化之余，更应注重燮理脾胃气机。

脾胃湿热证所表现气的失常，主要以气滞、气逆最为常见，久则出现气虚、气陷，甚则气闭、气脱。治疗上，伴气滞者行气，气逆者降气，气虚者益气，并佐以清热祛湿；而气闭、气脱者，应以开闭、固脱为要，清热祛湿则宜暂缓。具体如下：①气滞、气逆每多相伴而行，脾胃湿热兼气滞、气逆者，可予杨氏清化饮[25]加枇杷叶、姜半夏、竹茹、陈皮等，以清热祛湿、理气降逆。②脾气亏虚者，易酿湿生热，而湿热久蕴，亦可损及脾气，故脾胃湿热兼气虚，可予杨氏清化饮[25]加党参、白术、太子参等，以清热化湿与健脾益气并举。③脾虚气陷者，清气不归正化，反为湿浊，郁久化热，可选升阳益胃汤，以益气升阳、除湿清热。④湿热上蒙清窍者，轻则见“脘闷懊憹、眼欲闭、时谵语”，治宜清宣上中焦湿热，以“枳壳、桔梗、淡豆豉、生山栀”开其上焦之气，使湿随气化，热随湿清；重者因浊邪害清，机窍闭塞，可见“胸闷、不知人、瞀乱大叫痛”，治宜理气化湿、辟秽解毒，以“草果、槟榔、鲜菖蒲、芫荽、六一散，各重用，或加皂角，地浆水煎”治之（《温热经纬•薛生白湿热病篇》）。⑤湿热久蕴脾胃，损阴伤阳，或内闭不解，正气衰竭，可出现阴竭阳亡，正气虚脱。此时应急予生脉散、独参汤、参附四逆汤之类，以益气回阳、固阴救逆。

此外，脾土湿热，可累及肝木，即土壅而木郁，肝木失疏，中焦气机郁滞愈甚；亦可上蒸于肺，母病及子，致肺失宣降，加重“清浊相干”。黄元御《素灵微蕴•消渴解》有“阴阳之升降，必由左右，左右者，阴阳之道路也。右为肺金，左为肝木”，肝肺是协调脾胃升清降浊的重要环节，故燮理气机不可忽视肝、肺，可适当佐以疏肝理肺之品，如柴胡、紫苏子等。杨春波教授认为，肝郁兼见脾胃湿热证时，酌予茵陈较之柴胡更为点睛之笔，不仅疏肝，且清热祛湿[27]。劳绍贤教授常以藿香、苦杏仁、石菖蒲、紫苏梗、瓜蒌开宣肺气，乃因“肺主一身之气”，取其上焦气化则脾湿自化之意[26]。

5.3 平调寒热

湿热之邪兼阴阳两性特点，使清热药的运用不可避免，虽有苦温燥湿药佐制，但因患者体质、药用剂量等影响，仍有损伤脾阳之嫌。《临证指南医案•湿》“湿……从内而生者，皆由脾阳之不运”，指出脾胃祛除湿邪，有赖脾阳之运化。故治疗脾胃湿热证不可一味苦寒燥湿，宜酌以温补脾阳之品，如辛甘温中之理中丸，既可温运脾阳、祛除湿邪，又顾护脾胃阳气，避免湿热未除而脾阳先伤。

苦燥之剂当伍以温中健脾之品，代表方如半夏泻心汤。方中半夏辛温，散结消痞，以破寒热错杂、清浊相干之痞结；黄芩、黄连苦寒，降泄胃热；干姜辛热，温运脾阳；人参、大枣、甘草补脾益气。诸药合用，平调寒热以和阴阳，补泻兼施以顾虚实，辛开苦降以调气机。半夏泻心汤的配伍思路，已囊括脾胃病证“顾虚实、调寒热、理升降”的治疗原则，契合脾胃湿热证“清浊相干”的诸多表现，故适用于脾胃湿热证“清浊相干”之病证。

6 小结

肠道菌群通过调控神经、内分泌、免疫及代谢等途径，参与宿主生理机能的调节，对维持机体内环境稳态有着广泛而深入的影响。肠道菌群紊乱可致机体各系统生理功能失调，内环境稳态失衡。脾胃作为协调清浊的核心脏腑，维持机体清升浊降的稳态平衡。脾胃湿热证所致“清浊相干”，是肠道菌群自稳态调控失常的中医病机学重要基础之一。因此，脾胃湿热证的治疗应立足中焦脾胃，运用清热祛湿、燮理气机、平调寒热等法，并借鉴杨氏清化饮[25]与半夏泻心汤的组方思路，以达到清浊协调状态。从“清浊相干”理论探讨脾胃湿热证与肠道菌群自稳态调控的关系，可进一步深化脾胃湿热证的理论内涵，为今后脾胃湿热证的研究提供理论依据。

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Discussion on Relationship Between Spleen-stomach Dampness-heat Syndrome and Intestinal Flora Homeostasis Regulation Based on Theory of “Disorder Between Qing and Zhuo”

HE Youcheng1, LIN Ping1, LIN Xiangying1, LI Sihan2, KE Minhui1, HUANG Minghan1

Intestinal flora is an important part of digestive system. Because of its homeostasis regulation function, it plays an important role in the regulation of functions of various organ system of human body. Therefore, the imbalance of intestinal flora homeostasis is closely related to the occurrence of various clinical diseases. Spleen-stomach dampness-heat syndrome is one of the important syndrome types of spleen and stomach in TCM. The so-called “disorder between qing and zhuo” is a summary of the pathogenesis of cereal essence and waste metabolic disturbance and the imbalance of qi ascending and descending. It is also a key link between the spleen-stomach dampness-heat syndrome and instability of intestinal flora. Accordingly, for the homeostasis imbalance of intestinal flora related to spleen-stomach dampness-heat syndrome, the spleen and stomach organs should be based on. The main clinical methodsof differentiation and treatment are to clear heat and remove dampness, cooperate with qi movement, and adjust the cold and heat mildly, in order to restore the state of qing and zhuo. Discussing the relationship between spleen-stomach dampness-heat syndrome and intestinal flora homeostasis regulation from the theory of “disorder between qing and zhuo” can further deepen the theoretical connotation of spleen-stomach dampness-heat syndrome, which can provide new clinical ideas and theoretical basis for the modernization research of spleen-stomach dampness-heat syndrome in the future.

disorder between qing and zhuo; spleen-stomach dampness-heat syndrome; intestinal flora; homeostasis regulation

R259.7

A

1005-5304(2021)10-0010-05

10.19879/j.cnki.1005-5304.202011559

国家重点研发计划（2018YFC1705402）；国家自然科学基金（81774118）；福建省自然科学基金（2020J01253）；福建省卫生健康中青年骨干人才培养项目（2019-ZQN-79）；福建中医药大学中医脾胃优势学科开放课题（X2019014-学科）

黄铭涵，E-mail：huangminghan2010@163.com

（收稿日期：2020-11-30）

（修回日期：2021-02-23；编辑：梅智胜）