小肠间质瘤破裂出血超声误诊为卵巢肿瘤一例报道

周梦林，张燕

1 病例

患者女，53 岁，1 d 前晚上6∶00 无诱因下出现下腹部持续性胀痛，伴有恶心，来中国科学院大学宁波华美医院急诊就诊，自诉如厕后腹痛较前减轻，便自行离院未予检查，夜晚持续性腹痛未缓解，可忍，未予重视；今晨腹痛持续存在，再次来院就诊。查体：心率78 次/min，呼吸16 次/min，血压111/80 mmHg（1 mmHg≈0.133 kPa），体温36.6 ℃。血常规检查：白细胞计数9.22×109/L，中性粒细胞84.00%，血红蛋白111.00g/L，超敏C反应蛋白21.15 mg/dL。妇科检查：右附件区可触及大小约8cm包块，压痛明显。

超声检查示：双侧卵巢显示不满意，子宫偏右侧见大小约93mm×71mm的混合回声，界尚清，内回声欠均，局部可见液化，范围约39 mm×27mm，未见明显血流信号，紧贴其旁见范围约80 mm×30 mm的管状低回声区，内回声欠均，血流信号不明显；子宫直肠窝探及深约19 mm 游离液性暗区（图1 ～2）。超声诊断：盆腔偏右侧混合回声占位，畸胎瘤？ 建议进一步检查；盆腔管状低回声，血凝块？盆腔积液。

图1 小肠间质瘤的超声表现

图2 小肠间质瘤旁血凝块的超声表现

腹部CT 平扫示：右侧附件区团块样稍低密度灶，大小约65 mm×86 mm；腹盆腔大量高、低密度积液影；腹腔网膜渗出，可见散在片絮影（图3）。CT 诊断：右侧附件区占位，腹盆腔大量积液（血）；腹腔网膜渗出。

图3 小肠间质瘤的平扫CT 表现

误诊为卵巢肿瘤，由妇科医生行腹腔镜手术探查，术中所见：距离屈氏韧带约310 cm处的小肠发出一带蒂肿物，大小约10 cm×8 cm，肿瘤表面破溃出血，大小约0.8 cm×0.5 cm；腹、盆腔内大量血液及血块。肿块肉眼观：游离肿块一块9 cm×7 cm×7 cm，切面暗红色，部分呈囊性，质脆。病理诊断：“小肠”胃肠道间质瘤（9 cm×7 cm×7 cm）广泛出血，肿瘤细胞梭形或上皮样，核分裂＜5个/50HPF，肿瘤广泛出血，坏死不明显。

2 讨论

胃肠道间质瘤是最常见的来源于间叶组织的消化道肿瘤，病理上多由梭形细胞、上皮样圆形细胞、偶或多角形性细胞呈束状、编织状、旋涡状或弥漫状排列，免疫组化通常表达出CD117 或CD34[1-2]。胃肠道间质瘤被认为具有恶性分化的潜能，病理学使用危险度等级对肿瘤生物学进行评估，通常将其危险度分为四级，肿块的危险度与其大小密切相关[3]，直径＜5 cm 的肿瘤多为低度至中低度危险性，5 ～10 cm多为中度危险性，＞10 cm 为高度危险性。

胃肠道间质瘤发病率占胃肠道肿瘤的0.1%～0.3%[4]，可发生于消化道任何部位，最常见于胃，小肠次之。小肠间质瘤占胃肠道间质瘤的20%～30%[5]，临床症状缺乏特异性，主要与肿瘤大小、发生部位、肿块与肠壁的关系及肿瘤的良恶性相关；早期肿瘤体积比较小，一般无明显症状，往往在体检或完善其他疾检查中偶然发现[6]，晚期病例一般肿瘤体积较大，常表现为腹部不适、消化道出血或腹部肿块[7]。本例患者病灶属于带蒂腔外型小肠间质瘤，肿瘤直径约9 cm，病理上属于中度危险性，术中未见转移灶，肿块体积较大，肿瘤内部发生液化坏死，肿瘤表面黏膜因供血不足而发生破溃出血，出血腹腔内出血，导致患者突发腹痛。

小肠间质瘤超声像图多表现为圆形或类圆形不均质回声肿块，边界清，形态尚规则，包膜完整或不完整，较大肿瘤内部可呈囊实性回声，部分可呈假肾征。本病例患者病灶的肿块体积较大且属于带蒂腔外型，肿块位于子宫旁盆腔内，离腹腔内肠管有一定距离，临床表现为突发腹痛。盆腔内小肠间质瘤属于罕见病，发病率较低，超声科医生由于缺乏对小肠间质瘤超声表现的认识，诊断思路局限于常见的盆腔疾病，并未考虑来源于其他器官的肿瘤，故误诊为卵巢肿瘤，导致患者在未做好充分肠道准备情况下，由妇科医生行腹腔镜手术探查发现肿块来源于肠道，后紧急请普外科医生进一步处理。