膈肌移动度联合超声B 线评分评估ICU 机械通气患者撤机成功率的应用研究

姬文华，翁惠英，钟莉，徐巍，黄国华，黄红月

重症监护室（ICU）患者由于各种原因造成呼吸衰竭，需要通过机械通气进行治疗，然而有些患者不能由通气支持转变为自主呼吸状态而发生撤机困难的状况，使患者的死亡风险增加[1]。最大吸气压（MIP）、0.1 s 气道闭合压（P0.1）及浅快呼吸指数（RSBI）属于现在常见的撤机参数，然而其对撤机时机的预测准确度不高，进而导致撤机时机选择不当而造成撤机失败[2]。通过临床实践发现有些患者由于较长的通气时间或是较差的身体条件而出现膈肌功能障碍，增加撤机失败率[3]。肺部超声B 线评分能够对肺通气改善、量化呼吸衰竭及脱机自主呼吸试验（SBT）的结局进行预测，对于评估撤机过程中患者的心肺储备能力有较大价值[4]。膈肌移动度也是评价肺功能的重要指标之一[5]。基于此，本研究对110 例ICU机械通气患者进行回顾性分析，探讨膈肌移动度联合肺部超声B线评分在评估ICU机械通气患者撤机成功率中的应用，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2019 年3 月至2021 年3 月在浙江省湖州市第一人民医院治疗的110 例ICU 机械通气患者。纳入标准：（1）年龄＞18 岁；（2）机械通气在ICU 实施，且时间＞48 h；（3）通过口气管进行插管通气。排除标准：（1）纵膈积气或气胸患者；（2）脊髓损伤超过T8；（3）伴有神经肌肉疾病。所有患者选择呼吸机PSV 模式实施常规SBT，于SBT 试验后30 min 检测肺部超声B 线评分、膈肌移动度、B型钠尿肽、左心房压及左心室射血分数，第一次SBT 通过后实施撤机。动态观察患者撤机过程状况，于撤机4h后对上述指标再次进行评估。撤机48h之内无需重新进行气管插管或机械通气的患者为成功组（83 例），反之为失败组（27 例）。其中成功组男59 例，女24例；年龄39～74岁，平均（62.2±4.8）岁。失败组男18 例，女9 例；年龄40 ～75 岁，平均（63.8±5.0）岁。两组一般资料差异无统计学意义（P ＞0.05）。

1.2 方法 所有患者均行床旁肺部超声与膈肌移动度检查。床旁肺部超声检查：（1）叮嘱患者保持仰卧位，使用凸阵探头，并将其与肋间隙垂直，检查者重叠双手，双手拇指隐藏，将上全手中心作为上蓝点，将下手掌中心作为下蓝点，平行向后延长下蓝点并相交于同侧腋后线的点作为PLAPS 点，双侧的肩胛骨间区是后背检查点；（2）对双侧胸壁下蓝点、上蓝点及PLAPS点进行检查；（3）对各个检查点最多的切面下吸气相的B线数目实施采集，然后计数，每条B 线为1 分，发现碎片征为5 分，各评分相加后为肺部超声B 线积分。

膈肌移动度检查：叮嘱患者保持仰卧位，上腹部与胸部暴露，平稳呼吸后，选择超声凸阵探头于双侧锁骨的中线肋弓下垂直膈肌检查，夹角需小于20 °，选择M 模式对体表探头同膈肌的距离进行记录。于SBT 后30 min，气管导管拔除，平稳呼吸后测量呼气相与吸气相之间的距离差，对双侧膈肌移动度进行检测，计算平均值。

1.3 观察指标 比较两组MIP、P0.1、RSBI、P0.1/MIP、膈肌移动度、肺部超声B 线评分。采用受试者工作特征（ROC）曲线对肺部超声B 线评分、膈肌移动度及二者联合评估进行分析，对ROC曲线下面积（AUC）进行计算，AUC＞0.90为诊断价值较高，0.70 ～0.90 为诊断价值一般，0.50 ～0.70 为诊断价值较差。

1.4 统计方法 采用SPSS17.0 统计软件进行分析，计量资料以均数±标准差表示，采用t检验，绘制ROC曲线，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组MIP、P0.1、RSBI、P0.1/MIP、膈肌移动度及B线评分比较 成功组的P0.1、RSBI、P0.1/MIP、B 线积分均低于失败组，而膈肌移动度高于失败组（均P＜0.05），见表1。

表1 两组MIP、P0.1、RSBI、P0.1/MIP、膈肌移动度及B 线积分比较

2.2 ROC 曲线分析 以成功撤机作为因变量，绘制ROC 曲线，结果显示二者联合评估的AUC是0.98，高于肺部超声B 线评分和膈肌活动度（均P ＜0.05）。见表2。

表2 肺部超声B 线评分、膈肌激动度及二者联合对成功撤机的预测价值

3 讨论

机械通气是危重患者救治时不可或缺的干预手段，且撤机时机的选择对降低呼吸机有关并发症有重要意义。患者心肺功能状况、营养不良、膈肌萎缩、较为严重的低钾血症、液体平衡状况及原发病等均是影响患者成功撤机的因素，其均可能造成撤离呼吸机不顺利，情况严重者还会造成重新气管插管，增加患者的死亡风险[6]。临床针对危重患者的电解质紊乱、营养不良等检测和评估都比较方便，但是评估患者的心肺功能储备通常比较困难。在撤机过程之前对患者的膈肌功能、肺脏及心功能进行评估特别重要，床旁重症超声由于具有无创、实时、便携等优势，其广泛应用于评估机械通气患者的心肺功能[7]。

肺部超声B 线评分能够量化肺通气，肺脏超声能够对肺复张局部或整体进行识别，对撤机失败的预测准确度较高，撤机失败同时发生呼吸困难的患者超声B 线评分明显提升[8]。此外，详细的局部数字化评分能够识别各个部位的肺复张比例，评估局部、整体肺复张情况，经过分析整合这些信息后，评估患者在SBT 前的状况，选择更好的SBT 时机，最终优化和调整肺通气模式[9-10]。本研究结果显示撤机失败的患者B线积分高于撤机成功患者，这说明撤机失败患者的肺泡间质综合征较为严重，可能心功能也更差或是肺部炎性渗出。机械通气过程中若肺部超声B 线评分较高，则说明现在撤机时机还不合适，相反较低的评分可缩短呼吸机使用时间，并及时撤机。

膈肌为自主呼吸运动中比较重要的一种呼吸肌，经由膈肌运动生产的肺部潮气量在总潮气量中占比75%～80%[11]。膈肌的长度、形态同膈肌收缩力相关，像膈肌初位置向上弯曲越大，收缩力越大；如果膈肌比较平坦，收缩力就会下降，严重者还可能发生胸廓下缘内陷肋间，导致胸腹运动矛盾，若在这种情况下将气管导管拔出会增加失败的概率[12]。机械通气会让包括膈肌在内的呼吸肌进入休息状态，若长时间进行机械通气，尤其是对于深镇痛及镇静的患者，通常会发生呼吸肌萎缩。在机械通气患者中出现膈肌功能障碍的概率较大，机械通气停止后极易发生呼吸肌疲劳，最后造成机械通气时间延长和撤机失败。超声能够对膈肌的增厚、移动、收缩进行测量，本研究结果显示成功组膈肌移动度高于失败组（均P＜0.05）；且膈肌移动度联合超声B线评分对评估撤机成功与否有较高的特异性和敏感性，具有较高的临床应用价值。