肾脏尤文肉瘤/原始神经外胚层肿瘤与乳头状肾细胞癌的CT征象比较

魏晋艳，刘静妮，张学凌，王丹，刘显旺，赵建洪，周俊林*

1.兰州大学第二医院放射科，兰州大学第二临床医学院，甘肃省医学影像重点实验室，甘肃 兰州 730030；2.甘肃省武威市人民医院，甘肃 武威 733000；*通信作者 周俊林 lzuzjl601@163.com

肾脏尤文肉瘤/原始神经外胚层肿瘤（renal Ewing's sarcoma/primitive neuroectodermal tumor，RES/PNET）是一种少见的、具有高度侵袭性的小圆细胞恶性肿瘤，起源于神经外胚层神经嵴细胞，约占全部肾脏肿瘤的1%[1-2]。乳头状肾细胞癌（papillary renal cell carcinoma，PRCC）是发病率仅次于肾透明细胞癌的肾上皮性恶性肿瘤，占全部肾细胞癌的10%～20%[3]。RES/PNET的临床表现及影像学表现与PRCC存在重叠，容易造成误诊，但2种肿瘤的治疗方法及预后存在差异。与PRCC相比，RES/PNET侵袭性强且术后复发率极高，根治性肾脏切除术并辅助以术后放、化疗是RES/PNET的标准治疗方法[2,4]。PRCC对放、化疗缺乏敏感性，且对于部分PRCC患者，可以使用保留肾单位的肾部分切除术[5]。因此，术前准确地区分两种肿瘤，对手术方案的制订及治疗方法的选择非常重要。本研究拟探讨RES/PNET与PRCC在CT征象上的差异，提高对两者的认识及诊断能力，为临床诊疗方案的制订提供参考。

1 资料与方法

1.1 研究对象 回顾性分析2010年1月—2020年10月兰州大学第二医院和甘肃省武威市人民医院经手术病理证实的12例RES/PNET与15例PRCC的术前临床、病理与CT资料。RES/PNET组中，男5例，女7例；年龄15～50岁，平均（29.5±11.9）岁；临床表现：血尿5例，腰痛4例，3例为无症状或体检时发现。PRCC组中，男10例，女5例；年龄29～80岁，平均（59.6±12.8）岁；临床表现：血尿3例，腰痛7例，5例为无症状或体检时发现。本研究经兰州大学第二医院伦理委员会批准（批准号：2019A-063），所有患者均签署知情同意书。

1.2 仪器与方法 CT检查使用GE Discovery CT 750 HD或Siemens Somatom Defnition Flash扫描仪，患者取仰卧位，扫描范围从肝脏上缘至髂前上棘。扫描参数：平扫管电压120 kVp，采用自动管电流技术，管电流100～600 mA。准直器宽度0.625 mm，机架转速0.6 s/r，螺距0.983，重建层厚和层间距均为1.25 mm。增强扫描对比剂采用碘海醇（300 mgI/ml），流速3.5～4.0 ml/s，剂量1 ml/kg，经肘前静脉高压团注，腹主动脉监测触发阈值为100 Hu，皮质期及髓质期分别于触发后20 s及60 s扫描。

1.3 图像分析 所有CT图像均由2名副主任以上级别的腹部放射诊断医师采用双盲法分析。定性结果不一致时，由2名医师通过协商达成一致；定量指标由2名医师测量3次取平均值。观察征象包括定性指标肿瘤部位、形态、边界、出血、坏死囊变、钙化和定量指标肿瘤平均最大直径、平扫CT值、皮质期CT值、髓质期CT值、皮质期强化值（ΔCTA）、髓质期强化值（ΔCTV），其中ΔCTA＝肿瘤皮质期CT值－平扫期CT值，ΔCTV＝肿瘤髓质期CT值－平扫期CT值。肿瘤部位：根据肿瘤发生部位分为左肾或右肾；形态：肿瘤为圆形、椭圆形定义为规则形，否则定义为不规则形；边界：肿瘤浸润周围组织定义为不清晰，否则定义为清晰；肿瘤平均最大直径：在肿瘤的轴位、矢状位、冠状位上选取瘤体最大径线为肿瘤最大径；测量CT值时，避开出血、坏死囊变及钙化区，将圆形的感兴趣区（ROI）放置在距肿瘤边缘2 mm以上，肿瘤实质成分强化最明显的区域，ROI为0.05～0.1 cm2[6]。

1.4 统计学方法 采用SPSS 23.0软件，计数资料组间比较采用χ2检验或Fisher确切概率法，计量资料以±s表示，组间比较采用独立样本t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 基本临床指标 12例RES/PNET及15例PRCC肿瘤均为单发，RES/PNET组患者发病年龄小于PRCC组（t=-6.274，P<0.001）；患者性别及是否出现肉眼血尿差异均无统计学意义（P>0.05），见表1。

2.2 CT征象定性指标 RES/PNET组肿瘤形态、肿瘤边界及坏死囊变等与PRCC组比较，差异均有统计学意义（P<0.05），RES/PNET组病灶形态多不规则，边界不清晰，病灶内易出现坏死囊变，部分病灶内可见出血；PRCC组病灶形态常较规则、边界多较清晰，病灶内坏死囊变，未见出血。两组肿瘤在肿瘤发病部位、出血及钙化等方面差异均无统计学意义（P均>0.05；表1，图1、2）。

图1 女，21岁，右肾RES/PNET。A～C依次为CT平扫、增强扫描皮质期及髓质期轴位图像。右肾下极可见形态不规则的囊实性软组织肿块，与周围组织分界欠清，增强扫描呈不均匀性中度渐进性强化（箭）；D.病理镜下示瘤细胞呈小圆形，排列密集，核大、深染，弥漫性分布，核分裂象易见，局部可见Homer-Wright菊型团（HE，×100）

表1 RES/PNET组与PRCC组患者主要临床资料与CT定性指标比较

2.3 CT征象定量指标 RES/PNET组患者肿瘤平均最大直径明显大于PRCC组（t=3.063，P<0.05）。两组肿瘤的平扫CT值、皮质期CT值、髓质期CT值、皮质期强化值（ΔCTA）及髓质期强化值（ΔCTV）见表2。RES/PNET组患者肿瘤平扫CT值小于PRCC组，而ΔCTV大于PRCC组，差异均有统计学意义（t=2.610，P<0.05；t=2.323，P<0.05），但两组肿瘤间皮质期CT值、髓质期CT值及ΔCTA等差异均无统计学意义（P均>0.05）。

表2 RES/PNET组与PRCC组患者CT定量指标比较（±s）

表2 RES/PNET组与PRCC组患者CT定量指标比较（±s）

注：RES/PNET为肾脏尤文肉瘤/原始神经外胚层肿瘤，PRCC为乳头状肾细胞癌，D为肿瘤最大直径，ΔCTA为动脉期强化值，ΔCTv为髓质期强化值

指标RES/PNET（n=12）PRCC（n=15）t值P值D（cm） 8.0±4.5 4.1±1.8 3.063 0.005 CT平扫（Hu）0.015 CT皮质（Hu） 55.8±7.4 59.9±6.7 -1.542 0.136 39.0±4.8 45.9±8.0-2.610 CT髓质（Hu）0.599 ΔCTA（Hu） 16.8±6.7 14.1±7.1 1.000 0.327 72.3±13.2 70.1±7.9 0.533 ΔCTv（Hu）32.3±11.4 24.2±8.9 2.323 0.029

3 讨论

RES/PNET由Seemayer等[7]于1975年首次报道，具有生长迅速、侵袭性强、恶性程度高、容易出现复发及转移的特点，因此临床多采用根治性肾脏切除术并辅助以术后放、化疗[2,8-9]。既往研究表明，接受或不接受肾切除术患者的2年总生存期分别为80%和30%[9]，而术后辅助放、化疗可以将5年生存率从不足10%提高到45%～55%[10]。PRCC对放、化疗缺乏敏感性，且保留肾单位的肾部分切除术更有利于部分PRCC的预后[11]。RES/PNET与PRCC的临床表现及影像学特征存在较多重叠，术前容易误诊。本研究结果表明，CT征象结合临床指标有助于提高术前鉴别诊断RES/PNET与PRCC的准确性。

既往研究显示，RES/PNET好发于青少年，Risi等[4]回顾性分析116例RES/PNET的临床资料，中位发病年龄为28岁，22%的患者发病年龄<15岁；而PRCC的发病年龄通常较大[12]。本研究结果表明，PRCC患者的发病年龄大于RES/PNET，因此，可以认为年龄是鉴别RES/PNET与PRCC的重要临床指标之一。既往研究报道RES/PNET以男性多见[13]，本研究RES/PNET患者男5例，女7例，与文献结果不符，可能与病例数过少有关；PRCC组中男女比例为2∶1，符合PRCC好发于男性的流行病学特点[3,11]，但两组患者性别无显著差异。RES/PNET与PRCC的临床表现均缺乏特异性，最常见的症状是腰背部胀痛，部分患者还可伴有肉眼血尿，多为瘤组织侵犯肾盂或输尿管所致，尽管RES/PNET恶性程度高于PRCC，但本研究中两组患者是否出现肉眼血尿无显著差异。

图2 男，55岁，右肾PRCC。A～C依次为CT平扫、增强扫描皮质期及髓质期轴位图像。右肾中极可见形态规则、密度均匀的圆形软组织肿块，与周围肾组织分界清晰，增强扫描呈不均匀性轻度强化（箭）；D.病理镜下示肿瘤细胞呈小管状排列，并可见乳头状结构，胞质嗜酸，未见明显异型性及病理性核分裂象（HE，×200）

既往研究[14]显示，RES/PNET与PRCC的肿瘤发生部位无显著差异，与本研究结果相符。本研究中，RES/PNET多表现为形态不规则的软组织肿块；而大多数PRCC形态较规则，仅少数形态不规则，这可能是由于RES/PNET恶性程度极高，生长速度快，瘤体内各区域肿瘤细胞增殖活跃，但增殖速度不一所致。此外，与PRCC相比，RES/PNET边界常不清晰[15]，Ellinger等[11]报道，57.6%的RES/PNET患者初诊时已处于临床进展期，59%的RES/PNET可浸润周围组织或出现远处转移；而PRCC生长多较缓慢，常伴有假包膜形成，也极少侵犯周围组织或出现远处转移[12]，因此肿瘤边界多较清晰。本研究发现，RES/PNET肿瘤边界表现为不清晰的患者明显多于PRCC组，符合RES/PNET具有高度侵袭性、浸润性生长的特点，与文献报道相符[2,8,16]。李世杰等[12]报道，PRCC多表现为密度均匀的实性软组织肿块，而瘤体内伴有囊变坏死是RES/PNET最常见的影像学特征之一。本研究中，12例RES/PNET瘤体内均出现不同程度的坏死囊变，与文献报道一致[2]，可能与肿瘤生长速度过快、肿瘤滋养血管不能满足肿瘤生长需要有关。本研究显示，RES/PNET与PRCC瘤体是否伴有出血无明显差异。钙化是RES/PNET与PRCC瘤体内较为少见的征象，本研究中，仅1例RES/PNET与3例PRCC瘤体内出现点状钙化，且RES/PNET与PRCC瘤体内是否存在钙化无明显差异，与既往研究结论一致[2,17]。

既往研究表明，RES/PNET的平均最大直径常大于肾细胞癌，Kumar等[14]纳入21例RES/PNET，肿瘤最大直径为（13.76±5.35）cm；Murugan等[8]研究显示，RES/PNET肿瘤最大直径为12（6，20）cm；李世杰等[12]纳入60例PRCC，肿瘤直径为5（1.2，12）cm。本研究中RES/PNET组肿瘤最大直径为（7.98±4.54）cm，明显大于PRCC组的（4.07±1.81）cm，与既往研究结果一致[14]，可能原因为RES/PNET属于高度恶性的侵袭性肿瘤，肿瘤细胞增殖活跃、生长速度快；而PRCC恶性程度相对较低，肿瘤生长速度缓慢。本研究结果表明，尽管RES/PNET和PRCC均呈轻/中度渐进性强化，但RES/PNET的肿瘤平扫CT值低于PRCC，ΔCTV高于PRCC。RES/PNET的肿瘤平扫CT值较低，可能是由于RES/PNET恶性程度高，肿瘤细胞易发生坏死、囊变，测量肿瘤平扫CT的ROI包含肉眼难以区分的微囊变区域，与RES/PNET光镜下可见大小不一的坏死、囊变区的病理特点相符[4]。增强CT在反映肿瘤形态及内部特征的同时，还可以反映肿瘤的血供情况[18]，侵袭性较高的恶性肿瘤新生血管增多，血管基底膜不完整，通透性相对较高，因此对比剂更易进入瘤组织中，即表现为较高的强化程度，并能通过CT值进行量化评估[19]。本研究中，RES/PNET的肿瘤ΔCTV高于PRCC，也间接提示RES/PNET具有较高的恶性程度。

本研究存在以下不足：纳入样本量相对较少，所得结果可能存在偏差；此外，本研究为回顾性研究，未结合CT灌注参数、能谱CT参数等多模态CT指标，有待未来扩大样本量及成像方法后进行更深入的研究。

总之，CT征象结合临床指标对于RES/PNET与PRCC的鉴别诊断具有一定的价值，其中患者年龄、肿瘤形态、边界、坏死囊变结合CT定量参数有助于术前有效区分RES/PNET与PRCC，为临床诊疗方案的制订提供参考。