叙事医学模式在老年心房颤动射频消融术患者健康教育中的应用

耿 益 李 欣 居维竹 冯 婕 何 英▲

1.江苏省人民医院心导管室，江苏南京 210000；2.江苏省人民医院心脏科，江苏南京 210000

我国现有心房颤动患者约900 万，其中老年人群高达70%，是诱发心力衰竭、脑卒中的危险因素[1]。射频消融术能够消除病变组织，但术后易发生血栓栓塞及复发等并发症，需要长时间抗凝治疗，这对患者的遵医行为是一个考验[2-3]。叙事医学是指医护人员与患者建立一种信任关系，通过“吸收、解释、回应患者故事与困境”，引导患者追溯产生事件的原因，成为解决自我事件的主人[4-5]。本研究探讨基于叙事医学模式的健康教育在老年心房颤动射频消融术患者中的应用效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2019 年1 月至12 月江苏省人民医院行射频消融术治疗老年心房颤动患者112 例。纳入标准：①符合心房颤动诊断标准[6]且有明确抗凝指征；②年龄≥60 岁；③能正常沟通。排除标准：①3 个月内出现心肌梗死或血栓事件；②随访脱落。本研究经医院医学伦理委员会批准，患者或家属均签署知情同意书。按照随机数字表法分为实验组57 例，对照组55 例。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P ＞0.05），具有可比性。见表1。

表1 两组一般资料比较

1.2 教育方法

编制《老年心房颤动射频消融术患者健康教育手册》及音视频资料。对照组采用常规健康教育，包括发放健康教育手册、集中宣教、个体指导、出院指导、随访管理等。实验组联合应用叙事医学模式的健康教育。（1）组建健康教育小组。包括主治医师1 名、护士长1 名、心脏科护士6 名。组织学习健康教育手册、叙事医学理论等相关知识（共3 次，1 h/次），学习结束后通过考核方可参与叙事医学教育。（2）设计叙事医学教育主题。以健康教育手册为蓝本，设计包括健康相关知识、健康相关信念、健康相关行为等10 个心房颤动射频消融术叙事医学教育主题。干预时间：1 次/周，60～90 min/次，共10 次。（3）叙事医学教育。①述说对疾病的希望。采用肢体语言、积极鼓励，引导患者叙述患病的经历、希望了解的知识、获得的照护。护士倾听时不要打断患者思路，让其尽情倾诉。②认识自我。请同伴支持者叙述射频消融术知信行心得体验。指导患者以日记方式记录射频消融治疗认知变化，采用积极心理暗示，引导患者想象手术成功，释放负性情绪。③分享与支持。通过观看视频、同伴支持、小组座谈，鼓励患者相互交流射频消融术认知、信念与行为。护士在倾听患者叙述故事的同时，肯定患者积极向上的健康态度，鼓励其积极配合治疗。（4）多元化社会支持。①微信支持。组建“江苏省人医过好房颤人生俱乐部”微信群，将健康教育手册内容推送到群中，挑选患者感兴趣话题展开讨论。患者出院后可随时通过微信群留言，心脏科护士对普遍存在问题统一微信群回复或私聊回复。②同伴支持。招募6 例同伴教育者（高中及以上学历、有较好知信行水平和表达能力者），组建6 个小组（9～10 例/组），在心脏科护士指导下，围绕教育主题开展同伴支持活动。③家属支持。每例患者至少有1 名家属参与叙事医学教育活动。两组均随访6 个月。

1.3 观察指标

①知信行水平。教育前、随访6 个月，参照文献[7-8]编写《老年心房颤动射频消融术患者知信行调查问卷》，包括3 个维度，55 个条目。知识条目采用“是”（记1 分）、“否”（记0 分）评分，信念条目评分1～5 分，行为条目评分1～4 分。分值越高知信行水平越高。量表经检验，Cronbach’s α=0.875。②生活质量。教育前，随访6 个月，采用中文版健康调查简表（the MOS item short from health survey，SF-36）量表[9]测评，包括8 个维度35 个条目。各维度根据结果使用特定公式转换为0～100 分，得分越高生活质量越好。量表经检验，Cronbach’s α=0.812。③并发症。随访6 个月，统计两组术后穿刺部位出血、血栓等并发症。

1.4 统计学方法

采用SPSS 20.0 软件对所得数据进行统计分析。计量资料以均数±标准差（）表示，采用t 检验。计数资料以例数或百分比表示，采用χ2检验或秩和检验。以P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 随访结果

剔除随访脱落者，实验组、对照组分别纳入55 例、51 例。

2.2 两组教育前后知信行评分比较

教育前，两组知信行评分比较，差异无统计学意义（P ＞0.05）。随访6 个月，两组健康相关知识、信念、行为及知信行总分高于教育前，且实验组高于对照组，差异有统计学意义（P ＜0.05）。见表2。

表2 两组教育前后知信行评分比较（分，）

表2 两组教育前后知信行评分比较（分，）

2.3 两组并发症比较

实验组并发症总发生率低于对照组，差异有统计学意义（P ＜0.05）。见表3。

表3 两组并发症比较[例（%）]

2.4 两组教育前后生活质量评分比较

教育前，两组生活质量评分比较，差异无统计学意义（P ＞0.05）。随访6 个月，实验组生活质量评分高于教育前；对照组生理功能、生理职能、躯体疼痛、活力、社会功能、情感职能、精神健康评分高于教育前，差异有统计学意义（P ＜0.05）。随访6 个月，实验组生理功能、生理职能、社会功能、情感职能、精神健康评分高于对照组，差异有统计学意义（P ＜0.05）。见表4。

表4 两组教育前后生活质量评分比较（分，）

表4 两组教育前后生活质量评分比较（分，）

注：t1、P1 值表示两组教育前比较；t2、P2 值表示两组随访6 个月比较

3 讨论

心房颤动患者多伴有心悸、胸部不适、气短等症状，射频消融术通过射频电流凝固坏死病变心肌组织，恢复心房颤动正常节律[10]。但射频消融术可能会损伤内膜，诱发血栓栓塞等严重并发症[11-12]。长期抗凝治疗是预防血栓形成的主要方法，但需要患者有良好的健康行为能力。

老年患者接受健康教育能力普遍低下[13-14]；叙事医学模式以患者叙述为中心，通过认知、吸收、阐释、感动患者叙述故事与情景，分析产生问题的原因，找出解决问题的方法，并运用各种支持手段指导患者实施[15]，一则可以保证护患交流过程中的平等性与透明性，激发患者内在潜能[16]；二则能够借助认知、吸收、阐释、感动等手段，识别患者存在的问题[17]。相关文章[18-19]报道，叙事医学教育能够提高患者疾病认知水平及促进自我护理能力的养成。本研究结果显示，实验组健康相关知识评分、信念评分、行为评分、知信行总分明显高于对照组，提示基于叙事医学模式的健康教育能够提高心房颤动射频消融术患者健康相关知信行水平，这也是实验组并发症发生率明显低于对照组的主要原因。

知信行在个体疾病自我管理与生活质量之间具有积极介导作用[20]。健康信念的缺失、健康行为的低下，也是导致老年心房颤动射频消融术患者生活质量水平低下的主要原因[21]。叙事医学模式最大特点在于“心与心”的交流，契合“生物-心理-社会”医学模式[22]。基于叙事医学模式的多元化支持教育策略中，微信支持利于患者反复阅读和学习；同伴支持、家属支持是给予患者情感慰藉的有效手段[23-25]。综合运用能发挥集成效应，提高教育成效。本研究结果显示，实验组生理功能、生理职能、社会功能、情感职能、精神健康评分明显高于对照组，相关学者[26-29]也有类似报道。

综上所述，基于叙事医学模式的健康教育应用于老年心房颤动射频消融术患者中，能够提高患者健康相关知信行水平，减少并发症的发生，进而改善患者生活质量。