NCE-MRA对髂静脉压迫综合征的诊断及腔内介入指导

陶黎，朱嵬，张晓宇，左子钰，刘传，杨柳，张志伟，吕发金

重庆医科大学附属第一医院 放射科，重庆 400016

引言

髂静脉压迫综合征（Iliac Vein Compression Syndrome，IVCS）也称为梅-瑟纳综合征（May-Thurner Syndrome，MTS)或者科克特综合征，是指髂静脉受压和/或存在腔内异常黏连结构所引起的下肢和盆腔静脉回流障碍性疾病，主要解剖原理是左髂总静脉（Left Common Iliac Vein，LCIV）受压于前方的右髂总动脉（Right Common Iliac Artery，RCIA），而后方受前凸腰椎的挤压，导致LCIV管腔狭窄[1]。髂静脉压迫在无症状人群中比较常见，检出率约为20%～30%[2-4]，被认为是慢性静脉疾病逐渐发展的一个重要致病因素[5]。随着影像检查技术的不断发展，逐渐认识到IVCS并不局限于LCIV受压[6-7]。其中左侧髂外静脉、右髂静脉、甚至下腔静脉非典型受压的病例已被报道[8]。尽管IVCS整体发病率、解剖特征及非典型IVCS的研究对理解IVCS的发病机制和指导腔内介入治疗至关重要，但目前还没有系统性研究进行报道。

本研究旨在通过无对比剂和心电、呼吸门控触发的血管造影技术（Relaxation-Enhanced MR Angiography without Contrast and Triggering，REACT）[9]、平衡快速场回波技术（Balance Turbo Field Echo Magnetic Resonance Venogram，B-TFE MRV）和时间飞跃法技术（Time of Flight Magnetic Resonance Venogram，TOF-MRV）三种无对比剂磁共振血管造影技术（Non-Contrast Enhanced Magnetic Resonance Angiography，NCE-MRA）进一步分析IVCS及非典型IVCS的临床特征，并与金标准DSA对比，分析NCEMRA在IVCS诊断中应用价值。

1 对象与方法

1.1 对象

搜集2020年5月至2021年6月期间进行盆腔NCEMRA及DSA检查的患者，所有患者均表现出不同程度的下肢静脉曲张、下肢皮肤瘙痒及溃疡等症状。病例排除标准：① 盆腔有压迫血管的肿瘤；② 髂静脉腔内支架术后；③ 没有同时进行REACT、B-TFE MRV、TOF-MRV及DSA检查；④ 髂静脉压迫位置和数量不一致。最终纳入本研究的患者共38例，其中男23例，女15例，年龄19～75（59.05）岁。所有患者检查前均已签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 设备及参数

采用Philips Ingenia DNA 3.0 T MRI扫描仪。38例均采用仰卧位，足先进。具体扫描参数如表1所示。

表1 REACT、B-TFE及TOF-MRV具体参数情况

数字减影血管造影系统：GE innova 4100IQ。38例均采用仰卧位，经双侧股静脉置入5F血管鞘，接高压注射器以流率8～10 mL/s，总量55～65 mL，压力500～600 psi行DSA 3DCT三维数字减影。对比剂使用碘佛醇1：1生理盐水稀释，减影参数为FOV：40 cm、CBCT Rotation Speed：40° /s、X-ray Delay ：1.5～2.5 s。

利用DSA三维数字减影采集所得原始ACQ数据，设置重建图像矩阵为512×512，层厚为0.45 mm，得到髂静脉数字减影重组轴位断层图像。利用解剖标志与磁共振扫描三种序列的轴位图像进行定位配准，确保在相同位置层面进行对比测量。

1.2.2 髂静脉受压率计算

在横断面上，测量髂静脉管腔受压最窄部位短径D1和受压管腔远端未受压管腔的最短径D2，计算狭窄率：髂静脉狭窄率（%）=100-（100-D1/D2）。如果整段髂静脉受压，受压最窄部位短径与对侧髂静脉最短径进行比较；如果两侧髂静脉均受压，则根据血管的解剖平均值计算狭窄程度（髂总静脉直径16 mm，髂外静脉直径14 mm，股总静脉直径12 mm）[10]。具体测量如图1所示。

图1 TOF-MRV、B-TFE、REACT与DSA在横断面上的同层测量比较

1.2.3 图像后处理方法

所有图像由2名放射科医师独立进行测量计算，取其结果的平均值进行统计学分析，所有测量数据均在Philips的星云三维影像数据中心获得。

1.3 统计学分析

应用SPSS 19.0统计软件进行分析，将三种NCE-MRA技术所测得的狭窄率与DSA进行两两配对t检验，如果显示呈现出显著性差异（P<0.05），可通过平均值对比具体差异，同时还可使用效应量研究差异幅度情况：① 使用Cohen’s d值表示效应量大小（差异幅度大小），该值越大说明差异越大；② 配对样本t检验使用Cohen’s d值表示效应量大小时，效应量小、中、大的区分临界点分别是0.20、0.50和0.80；③ Cohen’s d值计算公式为差值的绝对值/标准差。

2 结果

38例一共67处狭窄，左侧髂静脉受压51处（78.46%），右侧髂静脉受压15处（22.39%），下腔静脉受压1处（1.49%）。

2.1 采用REACT、B-TFE MRV、TOF-MRV得到的狭窄率数据分别与DSA比较

REACT、B-TFE MRV、TOF-MRV及DSA平均狭窄率分别为0.66%±0.09%、0.68%±0.09%、0.66%±0.09%和0.67%±0.09%，采用REACT、B-TFE MRV、TOF-MRV得到的狭窄率数据分别与DSA相比均无明显差异（REACT：t=-0.421，P=0.676；B-TFE MRV ：t=1.365，P=0.178；TOF-MRV：t=-0.941，P=0.352），但REACT的狭窄率与DSA相比差异最小（REACT：Cohen’s d值=0.060；B-TFE MRV ：Cohen’s d 值 =0.193；TOF-MRV ：Cohen’s d 值=0.133），详见表2。

表2 REACT、B-TFE、TOF及DSA狭窄率两两配对t检验分析结果（%）

2.2 采用REACT、B-TFE MRV、TOF-MRV得到的狭窄率数据两两比较

REACT、B-TFE MRV及TOF-MRV两两之间的狭窄率相比，REACT的狭窄率与B-TFE MRV、TOF-MRV相比均无明显差异（B-TFE MRV：t=-1.375，P=0.175；TOFMRV：t=0.284，P=0.778），但 REACT的狭窄率与TOFMRV 相比差异更小（TOF-MRV：Cohen’s d 值 =0.040；B-TFE MRV：Cohen’s d值 =0.194）；B-TFE的狭窄率与TOFMRV相比差异较大（t=2.211，P=0.032），详见表2。

3 结论

大量研究表明LCIV狭窄率大于50%有显著的血流动力学意义[11-12]，而MTS的一线治疗方法包括血管内溶栓治疗和支架置入，为了缓解血管阻塞，腔内成形术及支架置入一般在溶栓或取栓后进行[13]。Hager等[14]研究结果展示了支架置入术治疗MTS具有较好的有效性、安全性和持久性，通畅率在36个月后高达91%。随着对盆腔静脉疾病关注度的增加，提高IVCS的诊断率，对指导进一步的腔内介入治疗将有重大意义。

先前的研究表明MRV存在假阳性，不能用于诊断髂静脉阻塞的情况，并将其原因归于：静脉是动态结构，而MRV提供静态图像，腔静脉和髂静脉的直径随着整体血管内容积变化、呼吸运动、患者体位和静脉疾病的存在而显著改变[15]。近期的一项研究利用MRV评估LCIV被RCIA压迫的程度，并验证吸气末、呼气末、仰卧位、俯卧位、有下肢症状和无下肢症状患者压迫测量的差异，结果发现只有呼气末直径测量值有轻微差异[16]。故无辐射、无创、无对比剂磁共振血管成像技术能用于IVCS的诊断。

正是由于NCE-MRA无辐射、无创、无对比剂的技术特点，与下肢静脉血管造影（CT Venography，CTV）扫描技术比较，在临床应用中受患者自身条件限制少，同时采集所得图像更加稳定。CTV直接法在患肢肿胀、浅静脉条件差、合并静脉血栓的情况下应用受限，NCE-MRA则不需留置针穿刺。CTV对比剂有时会与血液混合不匀，严重时可能误判为血栓形成，踝部浅表静脉压迫不良可能导致浅静脉过度充盈而深静脉显影不良而影响诊断，NCE-MRA则由于无需对比剂的技术特点不受这类血流动力因素干扰。CTV扫描时相要求较高，图像质量对技术人员经验依赖高，而IVCS患者通常一侧狭窄程度重，双侧下肢静脉血流速度差异更大，加大了CTV采集的时相把握难度，NCEMRA则不存在扫描时间窗上的限制[17-18]。

本研究采用了三种NCE-MRA技术。TOF-MRV基本原理是流入增强效应，即静止组织被多个小角度射频脉冲激励后饱和，而流动的血液由于没有接收多个小角度脉冲，没有被饱和，会产生信号。2D TOF-MRV主要缺点是层面内流动饱和效应引起畅通血管内信号丢失[19-20]。本研究采用PEAR技术，该技术在整个呼吸周期中一直采集信号，但是在各个呼吸周期中的相似时间段采用相似的相位编码。检查前通过对患者进行呼吸训练，使患者在检查过程中保持呼吸频率和幅度的相对稳定可以得到较理想的血管信号。B-TFE MRV基本原理是组织的对比取决于T2/T1值，软组织T2/T1小，表现为低信号；液体组织如水、血液和脑脊液等，其T2值大，T2/T1大，表现为高信号[21]。关键的参数设置为TR=2TE，且尽量使TR、TE最短。该技术动静脉均表现为高信号，由于静脉血流速度慢，一般主要用来显示静脉。REACT即无需对比剂和心电、呼吸门控触发的血管造影技术[9]，脉冲由T2预处理脉冲、非选择性反转恢复预处理脉冲、3D Dual-Echo Dixon（mDIXON）组成，其中磁化准备脉冲的作用是抑制静态组织（如肌肉、神经和器官）的信号，并根据它们在弛豫时间上的差异来增强血液与组织的对比度。其图像特点是REACT的血管信号是T2加权的，取决于氧饱和度，导致动脉血管系统的信号和对比度更高，从而使动脉、静脉和邻近软组织充分区分开[22]；REACT对T1和T2较长组织有选择性，严重胸腔积液患者REACT的图像质量降低，因为脑脊液（长T1长T2）的高信号，REACT不能显示颅内动脉。在这三种技术中，对于REACT技术，目前国内飞利浦公司还处于研发阶段，笔者利用本院现有的飞利浦磁共振平台，研发出了类似REACT技术，其参数与日本科学家团队[9]研发的参数有所不同，而且图像质量较高（图2）。

图2 TOF-MRV、B-TFE、REACT显示病变的能力的比较

本研究中纳入的病人均诊断为IVCS，并且均进行了腔内介入治疗。三种NCE-MRA技术分别与DSA检查中的3D-CT成像在同层同病变处进行测量分析，结果显示REACT、B-TFE MRV、TOF-MRV及DSA平均狭窄率分别为0.66%±0.09%、0.68%±0.09%、0.66%±0.09% 和 0.67%±0.09%，采用REACT、B-TFE MRV、TOF-MRV得到的狭窄率数据分别与DSA相比均无明显差异，但REACT的狭窄率与DSA相比差异最小（Cohen’s d值=0.060）。REACT、B-TFE MRV及TOF-MRV两两之间的狭窄率相比，REACT的狭窄率与B-TFE MRV、TOF-MRV相比均无明显差异，但REACT的狭窄率与TOF-MRV相比差异更小（Cohen’s d值=0.040）。研究结果表明NCE-MRA技术诊断IVCS具有较高的准确率，相比于需要呼吸门控的TOF-MRV及B-TFE MRV技术，无需心电、呼吸门控的REACT技术，无需特殊准备和配合，能让患者更轻松地完成检查，尤其是REACT技术得到的影像中，髂动脉也有良好的信号强度和空间分辨率，可以更清楚地反映出髂静脉的受压狭窄部位和程度，在诊断IVCS及指导腔内介入方面更具有其独特的优势（图3）。

图3 REACT检查结果作为DSA术前评估

NCE-MRA技术仍然存在挑战，不适应于有MRI禁忌症的患者，比如植入非抗磁性起搏器、幽闭恐惧症或极度肥胖患者。此外，感兴趣区有金属植入物，例如髋关节植入物，可引起明显的磁敏感伪影而干扰血管的显示[21]。

本研究还存在一些不足，本研究纳入的对象均为明显下肢静脉疾病且进行DSA检查的病人，未纳入明显下肢静脉疾病但未进行DSA检查和无明显下肢静脉疾病的正常人群，NCE-MRA技术能否准确评估有症状和无症状的正常人群髂静脉受压情况，这有待日后进一步研究证实。

总之，髂静脉受压是引起下肢深静脉血栓、下肢慢性疾病等的重要风险因素之一，及早诊断和治疗至关重要，NCE-MRA技术尤其是REACT可以准确评估髂静脉受压程度，可以作为腔内介入治疗的可靠依据。