左臂丛变异伴肩胛上动脉走行异常1例

张 力，徐 浩，庞 龙，胡婷鸿，魏 明，苏军龙

(西安医学院人体解剖学教研室，陕西 西安710021)

在上肢手术中，与行全身麻醉相比，臂丛神经阻滞在控制疼痛、减少对全身阿片类药物的需求、改善术后运动范围及减少住院时间等方面具有明显优势。充分了解臂丛的解剖结构是损伤诊断、神经阻滞有效镇痛、局部手术修复的基础[1-2]。臂丛变异较多，但同时伴有血管变异的患者较为罕见[3]。本课题组在尸体解剖过程中发现1例左臂丛变异伴肩胛上动脉走行异常者，现报告如下。

1 资料与方法

笔者在解剖36具教学用成人尸体标本过程中发现1例成年男尸，约60岁，左臂丛变异伴肩胛上动脉走行异常。以游标卡尺、量角器等测量工具原位观察上述结构及其毗邻关系，并测量记录。

2 结果

解剖观察发现，第5、6颈神经前支在出前斜角肌外侧缘1.43 cm处合成上干。上干长约1.88 cm，之后分成前后股。上干约在0.83 cm处分出肩胛上神经，行向后外，横径为0.26 cm。第7颈神经前支自成中干，约在距离前斜角肌外侧缘2.52 cm处分成前后股，约在4.13 cm处中干前股与上干的前股汇合。第8颈神经和第1胸神经前支在出前斜角肌外侧缘2.16 cm处合成下干，继而分成前后股，约在距离前斜角肌外侧缘4.12 cm处的下干前股与上、中干的前股汇合，形成三前股共干，长约2.45 cm，相当于臂丛的内、外侧束共干。共干始端外侧0.57cm处，其上缘向上外侧发出胸外侧神经，横径0.19 cm。共干后又依次分为肌皮神经、正中神经、尺神经、前壁内侧皮神经，横径分别为0.15 cm、0.45 cm、0.30 cm和0.15 cm。三干的后股合成后束，长约2.92 cm，横径0.71 cm，继而分为腋神经和桡神经，横径分别为0.32 cm和0.58 cm。

腋动脉位于内、外侧束共干的内侧，续接于锁骨下动脉。锁骨下动脉出斜角肌间隙时横径为0.91 cm，左行0.83 cm后分出肩胛上动脉，横径变为0.68 cm。肩胛上动脉横径为0.32 cm，向上行1.58 cm后，在水平距前斜角肌外侧缘1.73 cm处转约90°，行向后外，穿行于臂丛上干与中干之间，伴行在肩胛上神经的外侧。肩胛上静脉由后向前自臂丛上、中干之间穿出后，由内上向外下跨过肩胛上动脉，注入锁骨下静脉，见图1。

a：正面观；b：上面观；c：内、外侧束共干正面观 1：肩胛上动脉； 2：肩胛上神经；3：上干；4：中干； 5：下干；6：胸外侧神经；7：内外侧束共干；8：肌皮神经；9：正中神经；10：尺神经；11：前臂内侧皮神经；12：锁骨下动脉；13：锁骨下静脉；14：前斜角肌；15：后束；16：腋神经；17：桡神经

3 讨论

臂丛结构变异的数据大多数来自尸体解剖。关于臂丛的经典描述是第5至8颈神经和第1胸神经前支形成的五个神经根在向外分出到上肢的过程中，依次形成三个干、六个股、三个束、五个主要的运动/感觉分支[4]，这在某种程度上是经过简化的。事实上，臂丛神经变异类型多样，这往往与胚胎时期血管形成和肌肉的迁移有关。多样的变异类型主要分为两种，一种是自身变异，而另一种是与血管有关的变异。自身变异可发生在“根、干、股、束、支”各段，而“干、股、束”各段神经数目和编排变异，可视为狭义上的臂丛变异。臂丛始于斜角肌间隙，向外经锁骨内侧2/3、肩胛上血管后方，行于前锯肌和肩胛下肌表面，斜向外下达腋窝。在腋窝走行过程中，臂丛逐渐由位于腋动脉的后外侧，转变为围绕腋动脉外侧、内侧和后方的三束。本例变异左侧臂丛内、外侧束共干，且位于腋动脉的外侧，后束位于后方。

正常肩胛上动脉起源于甲状颈干。首先向下，转而横行，途径前斜角肌和膈神经，以及锁骨下动脉和臂丛，此时被胸锁乳突肌覆盖。肩胛上动脉是锁骨的营养动脉，并向冈上肌、冈下肌、肩胛下肌、胸锁乳突肌和锁骨下肌发出分支，其还参与肩胛动脉网。甲状颈干附近的肩胛上动脉起源是最常见的变异，从解剖或临床角度来看，动脉的走行和毗邻关系不受影响[5]。相反，锁骨下动脉第三段或腋动脉的起源较少见，但具有临床意义[6]。颈前部和锁骨上区手术，如根治性和改良颈淋巴结清除术，为了控制头颈部癌症的淋巴性扩散，可能需要结扎肩胛上动脉。因此，了解动脉起源和走行的可能性变化非常重要。动脉的起始处主要位于前斜角肌的内侧，也有位于外侧，后方则最少。动脉起始处位于内侧的肩胛上动脉，走行均越过臂丛。后两种情况的肩胛上动脉多数穿过臂丛，极少见其经臂丛下方穿行[7]。本例标本左侧肩胛上动脉起自锁骨下动脉第三段，起始处位于前斜角肌的外侧，上行后又转向后外，穿行于臂丛上干与中干之间，伴行在肩胛上神经的外侧。肩胛上静脉由后向前自臂丛上、中干之间穿出后，由内上向外下跨过肩胛上动脉，注入锁骨下静脉。肩胛上动脉变异可能影响涉及肩袖和锁骨骨折的治疗。发自甲状颈干的肩胛上动脉看似走行长度增加，但尽可能减少了锁骨骨折时对其损伤的风险。如果肩胛上动脉不寻常的起源和走行靠近锁骨易骨折处，那么骨折所致的血管损伤风险会增加。本例神经和血管变异共存，较为罕见，对于指导临床实践有所助益。