POAG患者Schlemm管功能与选择性激光小梁成形术疗效的关系

冉光耀 孙安琪 李木 偰薇 张虹

华中科技大学同济医学院附属同济医院眼科，武汉 430030

青光眼是世界范围内主要的不可逆性致盲眼病，降低眼压是目前公认的控制青光眼进展的主要方法[1]。原发性开角型青光眼(primary open-angle glaucoma，POAG)通常进展缓慢，其治疗手段主要包括药物治疗、激光治疗和手术治疗。选择性激光小梁成形术(selective laser trabeculoplasty，SLT)采用单脉冲激光击射前房角色素小梁网，可增加房水排出，降低眼压，对小梁网损伤较轻且可以重复使用，不会对药物和手术治疗产生明显影响，已成为美国青光眼诊疗指南中推荐治疗POAG的首选方法之一[2-3]。据统计，经过SLT治疗后西方国家的POAG患者眼压可降低30%～50%，中国为20%～30%[4]。我国的临床研究结果表明，SLT用于治疗POAG可使眼压下降3.3～6.5 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)[5]。国外有研究表明，眼压增高会导致Schlemm管塌陷，眼压恶化[6]，推测POAG患者术前Schlemm管功能可能与SLT术后疗效有关，但是否可以将患者术前Schlemm管功能作为SLT手术的选择依据目前鲜见研究报道。本研究拟建立Schlemm管功能的临床判断方法，并探讨POAG眼术前Schlemm管功能对SLT疗效的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

采用系列病例观察研究方法，纳入2017年3—12月于华中科技大学同济医学院附属同济医院就诊的POAG患者17例25眼，其中男12例18眼，女5例7眼。POAG诊断标准：房角开放；特征性青光眼视神经损伤；与视神经损伤相符合的视野缺损并能够排除其他导致眼压升高的眼部疾患[7]。纳入标准：年龄18～60岁；符合上述POAG诊断标准。排除标准：既往罹患眼外伤、角膜病、糖尿病视网膜病变、视网膜血管阻塞类疾病、黄斑相关疾病等眼部疾患者；有糖尿病等全身性疾病史者；有眼部各类手术史者；有角膜接触镜佩戴史者；有心脑血管疾病史，不能耐受有氧运动者。本研究中所有POAG患者均为高眼压型，包括初次诊断未用药的患者及长期使用眼药控制眼压的患者。本研究遵循《赫尔辛基宣言》，研究方案经华中科技大学同济医学院附属同济医院伦理委员会审核批准(批文号：TJ-IRB20160306)，所有受试者均签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1Schlemm管功能的判断及分组 (1)采用三面镜(VOLK G-3 Gonio，美国Volk公司)观察患者有氧运动前Schlemm管全周有无回血，将三面镜消毒并添加桥液后置于受检眼角膜中央，设置裂隙灯显微镜目镜放大倍数为16倍，从患者房角12:00位开始顺时针检查。检查时需依次在12:00、3:00、6:00和9:00位用房角镜中等力度按压约5 s，观察Schlemm管是否有回血、回血分布情况及范围[8]，以全周Schlemm管任意区域见回血者为阳性(图1)，全周未见回血者为阴性。(2)运动试验前患者需在安静、温度适宜的环境中静息10 min，采用非接触式眼压计(NT-510，日本Nidek公司)测量患者眼压，采用自动血压计[OmronHEM-7201，欧姆龙(大连)有限公司] 测量患者血压及心率，然后嘱患者于跑步机上匀速运动20 min，运动速度为4.8～5.0 km/h，运动后即刻再次测量患者眼压、血压及心率，以心率储备百分比(%HRmax)判断运动是否足量。心率储备百分比=(运动心率-静息心率)/(人体运动时适宜最大心率-静息心率)×100%，其中人体运动时适宜最大心率=220-年龄[9]。参照文献[10] 的标准，以心率储备百分比达到(26.3±9.0)%为运动足量。参照文献[11] 的标准，运动后患眼眼压值下降≥4.6 mmHg者为阳性，<4.6 mmHg为阴性。(3)运动试验前后采用光相干断层扫描(optical coherence tomography，OCT)(日本Tomey集团)的高清房角模式观察患者12:00、3:00、6:00和9:00位Schlemm管开放情况，运动后Schlemm管开放的钟点位置较前增加和/或至少1个钟点位置Schlemm管面积较之前增大即为阳性(图2)，反之即为阴性。上述3项检查均为阳性者作为Schlemm管功能阳性组(8眼)，1～2项检查为阳性者作为Schlemm管功能部分阳性组(11眼)，3项检查均为阴性者作为Schlemm管功能阴性组(6眼)。

1.2.2SLT手术 所有患者手术操作均由同一高年资医师完成。术前采用质量分数0.5%盐酸丙美卡因(南京瑞年百思特制药有限公司)进行眼部表面麻醉。采用Luneau Nd:YAG激光器，SLT治疗能量选择标准能量，即以0.8 mJ为初始能量值，以0.1 mJ的幅度升降，激光击射小梁网形成香槟气泡时的最低激光能量即为阈能，在阈能的基础上减低0.1 mJ的激光能量即为标准能量。SLT治疗范围为360°，脉冲时间为3 ns，光斑直径为400 μm，双眼光斑点数为240～250点，单眼光斑点数为100～120点。

图1 Schlemm管回血情况 房角镜下可见Schlemm管回血(箭头)图2 Schlemm管扩张情况 A：运动前OCT显示Schlemm管较小(箭头) B：运动后OCT显示Schlemm管扩张(箭头)Figure 1 Blood reflux in Schlemm canal Blood reflux (arrows) was observed in Schlemm canal under the gonioscope Figure 2 Dilation of Schlemm canal detected by OCT A：Smaller Schlemm canal (arrows) before exercise B：Dilated Schlemm canal (arrows) after exercise

1.2.3术后随访及用药 分别于术后1周、2周及1个月复诊，采用非接触式眼压计测量患者眼压并记录。4周内既往用药不予以调整，如既往未用药，4周内也不再使用任何控制眼压的药物。眼压下降值为术后特定时间眼压值与术前眼压值的差值，眼压下降率为眼压下降值与术前眼压值的百分比。

1.3 统计学方法

采用SPSS 24.0统计学软件进行统计分析。计量资料的数据经W检验证实呈正态分布，以mean±SD表示，组间均数经Levene检验证实方差齐。Schlemm管功能阳性组、部分阳性组和阴性组术眼在术后不同时间点眼压及其下降值、下降率差异比较采用重复测量两因素方差分析，多重比较采用LSD-t检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 各组术眼手术前后不同时间点眼压变化比较

Schlemm管功能阳性组、部分阳性组和阴性组间眼压总体比较差异无统计学意义(F分组=1.028，P=0.374)，手术前后不同时间点眼压总体比较差异有统计学意义(F时间=6.751，P=0.002)。Schlemm管功能部分阳性组和阳性组眼压在术后1周、2周及1个月时较术前均呈下降趋势。与术前比较，Schlemm管功能阴性组术后1周，Schlemm管功能部分阳性组术后1周、2周和1个月及Schlemm管功能阳性组术后2周、1个月眼压均降低，差异均有统计学意义(均P<0.05)；术后1周，Schlemm管功能阴性组眼压下降，其后呈反弹趋势，术后2周及1个月眼压与术前比较差异均无统计学意义(均P>0.05)(表1)。

表1 各组术眼手术前后不同时间点眼压值比较(mean±SD,mmHg)Table 1 Comparison of intraocular pressure among the three groups at various time points (mean±SD,mmHg)组别眼数手术前后不同时间点眼压值术前术后1周术后2周术后1个月Schlemm管功能阴性组620.33±9.2217.10±2.98a19.00±3.9419.33±4.32Schlemm管功能部分阳性组1125.75±9.0320.00±7.60a19.18±4.46a18.00±3.63aSchlemm管功能阳性组822.28±4.7818.75±8.5315.50±4.98a14.38±3.24a 注:F分组=1.028,P=0.374;F时间=6.751,P=0.002;F交互作用=2.263,P=0.128.与各自组内术前值比较,aP<0.05(重复测量两因素方差分析,LSD-t检验) 1 mmHg=0.133 kPa Note:Fgroup=1.028,P=0.374;Ftime=6.751,P=0.002;Finteraction=2.263,P=0.128.Compared with respective preoperative values within group,aP<0.05 (Repeated measure-ment two-way ANOVA,LSD-t test) 1 mmHg=0.133 kPa

2.2 各组术眼术后不同时间点眼压下降值比较

术后2周及1个月Schlemm管功能阳性组及部分阳性组眼压下降值均高于阴性组，各组术眼术后不同时间点眼压下降值总体比较差异均无统计学意义(F分组=0.952，P=0.401；F时间=0.828，P=0.402；F交互作用=1.552，P=0.225)(表2)。

表2 各组术眼术后不同时间点眼压下降值比较(mean±SD,mmHg)Table 2 Comparison of intraocular pressure reduction among the three groups at various time points (mean±SD,mmHg)组别眼数术后不同时间点眼压下降值1周2周1个月Schlemm管功能阴性组63.23±7.201.33± 5.421.00±5.17Schlemm管功能部分阳性组111.33±5.426.57±10.257.75±9.39Schlemm管功能阳性组81.00±5.177.75± 9.397.91±4.42 注:F分组=0.952,P=0.401;F时间=0.828,P=0.402;F交互作用=1.552,P=0.225(重复测量两因素方差分析) 1 mmHg=0.133 kPa Note:Fgroup=0.952,P=0.401;Ftime=0.828,P=0.402;Finteraction=1.552,P=0.225 (Repeated measurement two way ANOVA) 1 mmHg=0.133 kPa

2.3 各组术眼手术前后不同时间点眼压下降率比较

术后2周及1个月Schlemm管功能阳性组及部分阳性组眼压下降率均高于阴性组，各组术眼手术后不同时间点眼压下降率总体比较差异均无统计学意义(F分组=1.840，P=0.182；F时间=0.419，P=0.660；F交互作用=1.518，P=0.229)(表3)。

表3 各组术眼术后不同时间点眼压下降率比较(mean±SD)Table 3 Comparison of rates of intraocular pressure reduction among the three groups at various time points (mean±SD)组别眼数术后不同时间点眼压下降率1周2周1个月Schlemm管功能阴性组60.09±0.220.00±0.170.00±0.17Schlemm管功能部分阳性组110.17±0.310.16±0.350.22±0.28Schlemm管功能阳性组80.17±0.260.29±0.200.33±0.15 注:F分组=1.840,P=0.182;F时间=0.419,P=0.660;F交互作用=1.518,P=0.229(重复测量两因素方差分析) Note:Fgroup=1.840,P=0.182;Ftime=0.419,P=0.660;Finteraction=1.518,P=0.229 (Repeated measurement two way ANOVA)

3 讨论

国外研究结果指出，SLT可以作为POAG患者的初始治疗方法之一，或作为青光眼用药的替代治疗来减少青光眼患者用药[12-15]。Gazzard等[16]研究发现SLT可以作为POAG和高眼压症的一线治疗，而且还能降低社会医疗成本。鉴于各种医疗及技术原因，中国暂未将SLT作为POAG患者的首选治疗方法。

SLT作用位点在小梁网上，其作用机制主要包括：(1)形态学变化，如裂缝样缺损及色素重排[17]；(2)分子生物学变化，如SLT作用于小梁后引起基质金属蛋白酶的表达水平增加，引发一系列微环境改变[18-20]。而在房水回流途径中，75%～80%的房水通过小梁网Schlemm管途径[21]。房水通过小梁网、Schlemm管和集液管最终汇入房水静脉及巩膜上静脉。研究表明，房水通过Schlemm管回流途径中50%～75%的阻力位于Schlemm管之前[22]。所以本研究推测经过SLT治疗后，小梁上形成的裂隙使Schlemm管小梁网阻力减小，从而使房水顺利进入Schlemm管。此时Schlemm管的功能成为决定房水能否外流、眼压能否下降的关键。

目前尚缺少对Schlemm管功能进行系统评价的研究报道。Schlemm管通过集液管和房水静脉与巩膜血管相连，由于房水压力高于巩膜静脉压5～6 mmHg，使得Schlemm管内通常充满房水[23]。当房角镜的压迫使巩膜静脉压高于Schlemm管内房水产生的压力时，血液可以回流至Schlemm管。Grieshaber等[24-25]研究指出Schlemm管回血能够评价Schlemm管的形态和功能，并与术后眼压下降幅度呈正相关；Schlemm管回血缺失可能预示Schlemm管的塌陷或者关闭。Gong等[8]研究发现，Schlemm管回血范围与SLT治疗后眼压下降幅度呈正相关。本研究推测，Schlemm管有无回血可能反应Schlemm管是否具有良好的向巩膜血管回流房水的功能，因此本研究中将Schlemm管有无回血作为评价Schlemm管功能的指标之一。既往研究中有大量文献报道运动会导致眼压下降[26-32]。Passo等[11]研究指出，在经过有氧运动后，青光眼患者眼压平均约降低4.6 mmHg。关于运动后眼压下降的机制有研究认为是由于运动后产生的一氧化氮作用于小梁网，引起小梁网收缩，导致房水外流增加引起眼压下降[34]。也有研究认为可能由于运动后引起的神经调节使得分布于Schlemm管及小梁网的β2受体兴奋，收缩了小梁及Schlemm管内皮细胞，促进了房水外流[33-34]。但近期研究发现运动不仅会引起眼压下降，还会引起Schlemm管扩张；Schlemm管的物理扩张可能是由于有氧运动引起植物神经兴奋引起，且Schlemm管的物理扩张可能是引起眼压下降的原因之一[35-37]。Skaat等[38]研究也指出，Schlemm管的物理扩张与房水外流增加和眼压降低有直接联系。因此，本研究也将运动后有无眼压下降及Schlemm管有无扩张作为评价Schlemm管的功能指标。

本研究结果显示Schlemm管功能阳性组降眼压疗效显著，眼压下降幅度为30%～40%，与国外报道POAG患者经过SLT治疗后眼压下降30%～50%基本一致[4]。本研究中Schlemm管功能部分阳性组眼压下降10%～20%，考虑除Schlemm管仍具有部分功能以外，也可能因为Schlemm管自身的节律性开闭[39]，即检查时该部位处于节律性闭合状态，并非Schlemm管功能受损，所以SLT治疗后Schlemm管功能部分阳性组部分患者也能取得良好疗效。本研究结果显示，各组眼压下降值无明显差异，可能与样本量偏小、观察时间较短有关；Schlemm管功能阳性组接受SLT治疗后眼压下降时间早且持续时间更长，Schlemm管功能阴性组接受SLT治疗后眼压下降，但快速反弹至术前水平，Schlemm管功能部分阳性组术眼接受SLT治疗后眼压下降较晚，但持续时间尚可。

综上所述，本研究结果表明Schlemm管功能较好的POAG眼接受SLT治疗后降眼压疗效更好，运动前Schlemm管回血和运动后眼压下降以及管道扩张是Schlemm管功能良好的标志。本研究的局限性在于纳入的样本量小，随访时间短，故研究结果中Schlemm管功能与SLT疗效间的关联性尚不明显，后期我们将扩大样本量并进行长期的随访研究。本研究可为临床医生对于Schlemm管功能评价及SLT手术时机的选择提供一定参考，同时房角镜及OCT在许多医院已经普及，眼科医师可以通过本研究中提出的Schlemm管功能评价指标对患者Schlemm管进行观察。POAG眼接受SLT治疗时应充分评估Schlemm管功能，以更好地预测治疗效果，为患者提供更科学的医疗服务。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突