房角粘连分离联合Phaco与单纯Phaco治疗小范围房角粘连的CPACG伴白内障疗效比较

陈瑶 程钢炜

中国医学科学院北京协和医院眼科 100730

陈瑶现在首都医科大学附属北京天坛医院眼科100070

慢性原发性闭角型青光眼(chronic primary angle-closure glaucoma，CPACG)是严重的致盲眼病，亚洲CPACG人群约占全球青光眼患者的86%，其中中国人群约占48%[1-2]。CPACG患者的虹膜小梁网由点及面逐渐发生慢性房角粘连关闭，最终前房角形成广泛的周边虹膜前粘连(peripheral anterior synechia，PAS)。PAS形成，房角关闭，造成眼压缓慢升高，在长期高眼压作用下青光眼性视盘损害逐渐加重，患者视功能受到严重影响。CPACG患者房角存在广泛的PAS，既往研究认为通过房角粘连分离手术(goniosynechialysis，GSL)可以长期、有效地控制眼压[3-5]。对于PAS为180°～360°的CPACG伴白内障患者，选择GSL联合白内障超声乳化术(phacoemulsification combined with GSL，Phaco-GSL)已逐渐被青光眼手术医师认可[3-4,6-8]。理论上，PAS的充分分离应有更稳定的降眼压效果，但同时可能带来损伤，甚至导致炎症性再次粘连，而单纯Phaco本身也能在一定程度上改善房角粘连关闭范围。因此，对于PAS≤180°的CPACG伴白内障患者，衡量单独Phaco或Phaco-GSL的必要性和安全性具有重要意义。目前，对Phaco-GSL和单纯Phaco治疗PAS≤180°的CPACG伴白内障患者的治疗效果研究较少，本研究拟比较2种术式的疗效及相关并发症发生情况，以期为此类患者治疗的临床选择提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

采用队列研究方法，收集2014年2月至2018年10月于北京协和医院接受Phaco-GSL或单纯Phaco的CPACG伴白内障患者共40例52眼的病历资料。Phaco-GSL组共22例29眼，其中男7例，女15例；平均年龄(68.5±9.9)岁；青光眼病程12～73个月，平均(43.4±15.5)个月。单纯Phaco组共18例23眼，其中男8例，女10例；平均年龄(66.5±10.7)岁；青光眼病程(以首次诊断青光眼为起点)14～70个月，平均(45.3±5.1)个月。病例纳入标准：年龄≥40岁；存在青光眼性视盘病变及可重复的青光眼性视野缺损(Humphrey视野计24-2检测模式)[9]；暗室下超声生物显微镜(ultrasound biomicroscope，UBM)及房角镜下动态不加压观察房角关闭超过180°，且随诊有过2次及以上压平眼压>21 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)；45°≤PAS≤180°(连续性或散在性)；各种程度的白内障。排除标准：有眼内或抗青光眼手术史者；有角膜屈光性手术史者；有眼外伤史者；严重的系统性病变，如血糖失控的糖尿病患者；有任何眼部新生血管性疾病者；有长时间局部及全身糖皮质激素使用史者。2个组间基线资料比较差异均无统计学意义(均P>0.05)(表1，2)。本研究遵循《赫尔辛基宣言》，经中国医学科学院北京协和医院伦理委员会审核批准(批文号：S-K1352)，告知所有患者手术风险及可能的益处，由患者本人及家属决定手术方式，所有患者均签署手术知情同意书。

表1 2个组患者基线资料比较Table 1 Comparison of demography between the Phaco-GSL group and Phaco-alone group组别眼数性别(男/女,n)a年龄(mean±SD,岁)b病程(mean±SD,个月)b眼压(mean±SD,mmHg)bPAS[M(Q1,Q3),°〛c眼轴长度[M(Q1,Q3),mm〛c杯盘比(mean±SD)b角膜内皮计数[M(Q1,Q3),个/mm2〛c单纯Phaco组238/1066.5±10.745.3±15.121.6±5.5100(90,160)22.8(22.4,23.6)0.48±0.192 281(2 085.4,2 772.7)Phaco-GSL组297/1568.5±9.943.4±15.522.1±7.5100(90,180)22.5(22.2,23.0)0.50±0.212 559(1 833.6,2 767.3)χ2/t/Z值0.6730.673-0.4400.278-0.200-1.4850.319-0.709P值0.4120.5040.6620.7820.8420.1380.7510.478 注:(a:χ2检验;b:独立样本t检验;c:Mann-Whitney秩和检验) Phaco-GSL:房角粘连分离联合白内障超声乳化术;Phaco:白内障超声乳化术;PAS:周边虹膜前粘连 1 mmHg=0.133 kPa Note:(a:χ2 test;b:Independent-samples t test;c:Mann-Whitney rank sum test) Phaco-GSL:phacoemulsification combined with goniosynechialysis;Phaco:phacoemulsification;PAS:peripheral anterior synechia 1 mmHg=0.133 kPa

表2 2个组患者术前房角粘连程度比较Table 2 Comparison of the range of baseline PAS between the two groups组别眼数不同房角粘连程度眼数45°≤PAS≤110°110°

1.2 方法

1.2.1术前检查 所有患者术前行最佳矫正视力(best corrected visual acuity，BCVA),Goldmann压平式眼压计(AT 900，瑞士Haag-Streit公司),裂隙灯显微镜(SL130)、四面压陷式房角镜(德国Carl Zeiss公司),UBM(50 MHz全景UMB，上海索维公司)和前置镜(90D，美国Volk公司)检查。术前使用抗青光眼药物为1～4种，包括全身用药(醋甲唑胺片口服)和局部用药(β受体阻滞剂、α受体激动剂、碳酸酐酶抑制剂和前列腺素衍生物类滴眼液点眼)，联合制剂按照其中所含抗青光眼药物单药统计。

1.2.2手术方法 所有手术均由同一医生按照固定手术步骤完成。若CPACG患者眼轴长度≤21 mm，实施白内障手术步骤前先行后部巩膜开窗操作。若患者存在小瞳孔或晶状体悬韧带松弛，术中先行瞳孔成形及囊袋固定操作。(1)单纯Phaco组 行标准透明角膜缘Phaco后，植入亲水性可折叠非球面人工晶状体(920H，英国Rayner公司)1枚。置换前后房内黏弹剂后0.10 mg/ml卡巴胆碱缩瞳。检查切口密闭性及眼压后手术结束。(2)Phaco-GSL组 完成上述单纯Phaco步骤后，采用直接房角镜(Volk Vold Gonio房角镜，美国Volk光学公司)和Ocular四面手术用间接前房角镜(用于上方房角的术中检查与分离)在直视下行黏弹剂加深分离360°房角，若房角不能完全开放，则继续以眼内虹膜恢复器或22G针头辅助房角分离。术中根据房角粘连的位置调整术者手术座椅至粘连房角对侧的恰当位置(患者头部的左右和正上方)，同时将显微镜由水平位向术者方向倾斜30°～45°，患者面部向远离术者方向倾斜30°～45°，以最大程度暴露房角结构。为尽量减少创伤，术者分离房角时采用轻柔下压牵拉虹膜的动作充分暴露功能小梁网(着力点尽量避免在粘连接触小梁的区域)，尽量分离房角结构至睫状体带和房角隐窝，同时需避免任何器械碰触小梁网或睫状体带，避免撕裂虹膜睫状体造成出血，粘连过于紧密或视野受限部位不予强行分离，不要求360°完全分离。同时，避免任何器械接触已经开放的房角区域所对应的虹膜表面，避免扰动已开放房角区域的虹膜。术中若前房出现大量渗出，则0.05 ml(40 mg/ml)曲安奈德前房灌洗。平衡盐溶液彻底置换前房内黏弹剂加深前房深度，I/A吸除色素、渗出物。卡巴胆碱再次缩瞳，检查切口密闭性及眼压后下穹隆结膜下注射地塞米松磷酸钠注射液0.3 ml(1 ml∶ 5 mg)，手术结束。

1.2.3术后处理及治疗 (1)术后眼部炎症反应的控制 ①术后采用质量分数1%泼尼松龙滴眼液(艾尔建爱尔兰制药有限公司)点眼，2 h 1次，逐步减量，共使用4～5周。②若术中发现房角粘连紧密、房角分离操作频繁、房角出血，排除全身禁忌证后，术后口服泼尼松龙片(1 mg/kg)，逐渐减量。③若术后出现虹膜渗出、房水闪辉++、前房细胞++、小梁水肿导致的眼压高峰，则需要加强术后抗炎治疗，包括结膜下注射0.2 ml地塞米松磷酸钠注射液(1 ml∶ 5 mg)、1%泼尼松龙滴眼液点眼，每小时1次、口服泼尼松龙片(0.5～1.0 mg/kg)，逐渐减量。④若无前房炎症反应且房角开放顺利，瞳孔不缩不扩；若术中通过黏弹剂可以开放PAS，术后前房炎症反应轻微且房角开放加深明显，则5 mg/ml复方托吡卡胺滴眼液(日本参天制药株式会社)点眼，每晚1次，使用1周；若术中采用器械辅助分离PAS，为防止房角再次粘连，特别是前房炎症反应明显者，根据是否存在瞳孔粘连风险，采用质量分数2%毛果芸香碱滴眼液(山东博士伦福瑞达制药有限公司)每晚1次缩瞳，或使用2%毛果芸香碱滴眼液和5 mg/ml复方托吡卡胺滴眼液交替性缩瞳和扩瞳，每日1～3次，使用1～2周。(2)术后高眼压的处理 若术后1周内患者出现眼压峰值，眼压为21～30 mmHg，使用1～2种局部降眼压药物；眼压高于30 mmHg，行前房穿刺或口服碳酸酐酶抑制剂。术后2周若眼压持续升高，结合房角状态进行病因学治疗，包括加强缩瞳、加强抗炎、糖皮质激素快速减量或停用、联合局部降眼压药物和选择性激光小梁成形术辅助等。

1.2.4术后随访及观察指标 (1)眼压 术后1 d，1周，1、3、6、12、18个月测量眼压。测量前，0.4%盐酸奥布卡因滴眼液(日本参天制药株式会社)结膜囊内点眼1次，无菌荧光素纸条接触下睑结膜，瞬目3次，使角膜染色，Goldmann压平眼压计测压头消毒灭菌后，嘱患者放松，自由呼吸，重复测量3次，取平均值。(2)BCVA 在压平眼压测量前采用标准对数视力表进行检查。(3)降眼压药物使用数量 术后根据患者眼部情况选择适宜的降眼压药物，药物种类同术前，记录术后1、6、12、18个月所使用降眼压药物种类。(4)房角镜PAS检查 术后1、3、6、12、18个月压平眼压检查后行房角镜PAS检查。采用质量分数0.9%氯化钠溶液冲洗结膜囊内残余荧光素钠，压陷式房角镜检查4个象限房角，PAS定义为在亮光下UBM检查房角不能开放及压陷法房角镜检查时功能性小梁网仍不能暴露，PAS范围根据UBM和房角镜检查结果相互印证，按圆周度记录总的PAS范围。同时，观察前房角炎性渗出和出血等情况。术后1个月内若眼压持续升高，则随时行房角镜检查。(5)手术并发症 记录术中及术后出现的并发症和后续结局，对症处理。

1.3 统计学方法

采用SPSS 20.0统计学软件进行统计分析。年龄、病程、眼压、BCVA、杯盘比的计量资料数据经Shapiro-WilK检验证实呈正态分布，以mean±SD表示。眼轴长度、内皮细胞计数、PAS、降眼压药物使用数量经Shapiro-WilK检验证实呈偏态分布，以M(Q1，Q3)表示。计数资料的数据以频数和百分数表达。2个组间患者年龄、病程、术前眼压、杯盘比差异比较采用独立样本t检验，眼轴长度、术前总体PAS程度、内皮细胞计数差异比较采用Mann-WhitneyU秩和检验。2个组不同时间点术眼眼压、BCVA总体差异比较采用重复测量两因素方差分析，P<0.05为差异有统计学意义；多重比较采用Bonferroni检验[检验水准的校正：0.05/比较次数=0.05/0.5k(k-1)，k为时间点个数] ，P<0.05/0.5k(k-1)] 为差异有统计学意义(眼压：k=8，P=0.001；BCVA：k=3，P=0.016)；2个组不同时间点术眼PAS程度、降眼压药物使用数量差异比较采用FriedmanM检验，多重比较采用Wilcoxon符号秩检验，P<0.05为差异有统计学意义；2个组间患者性别构成比、房角粘连程度的差异比较采用χ2检验，手术并发症发生率的差异比较采用Fisher精确概率法。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2个组术眼手术前后眼压比较

Phaco-GSL组和单纯Phaco组眼压组间总体比较差异无统计学意义(F组别=1.569，P=0.223)，2个组术眼手术前后眼压总体比较，差异有统计学意义(F时间=7.762，P<0.001)。Phaco-GSL组术后1 d眼压与组内术前值比较差异无统计学意义(P=1.000)，单纯Phaco组术后1 d眼压与组内术前值比较差异有统计学意义(P<0.001)。2个组术后1周及以后各时间点眼压与各自组内术前值比较均显著下降，差异均有统计学意义(均P<0.001)(表3)。

表3 手术前后2个组眼压比较(mean±SD,mmHg)Table 3 Comparison of intraocular pressure between the Phaco-GSL group and Phaco-alone group at various time points (mean±SD,mmHg)组别眼数不同时间点眼压术前术后1 d术后1周术后1个月术后3个月术后6个月术后12个月术后18个月单纯Phaco组2321.6±5.517.2±4.6a14.7±2.9a14.7±3.0a14.5±2.9a14.6±2.6a14.6±2.9a14.7±2.7aPhaco-GSL组2922.1±7.521.0±7.415.9±2.0a15.6±2.6a14.8±2.4a14.9±2.3a15.1±2.3a14.6±2.6a 注:F组别=1.569,P=0.223;F时间=7.762,P<0.001.与同组内术前值比较,aP<0.001 (重复测量两因素方差分析,Bonferroni检验) Phaco-GSL:房角粘连分离联合白内障超声乳化术;Phaco:白内障超声乳化术 1 mmHg=0.133 kPa Note:Fgroup=1.569,P=0.223;Ftime=7.762,P<0.001.Compared with the preoperative values within the group,aP<0.001 (Repeated measure-ment two-way ANOVA,Bonferroni test) Phaco-GSL:phacoemulsification combined with goniosynechialysis;Phaco:phacoemulsification 1 mmHg=0.133 kPa

2.2 2个组术眼手术前后BCVA比较

Phaco-GSL组和单纯Phaco组术眼BCVA组间总体比较差异无统计学意义(F组别=1.996，P=0.172)，2个组术眼手术前后BCVA总体比较差异有统计学意义(F时间=95.737，P<0.001)。2个组术后6个月和18个月BCVA与各自组内术前值比较均显著提高，差异均有统计学意义(均P<0.001)(表4)。

表4 手术前后2个组BCVA比较(mean±SD)Table 4 Comparison of BCVA between the Phaco-GSL group and Phaco-alone group at various time points (mean±SD)组别眼数不同时间点BCVA术前术后6个月术后18个月单纯Phaco组230.22±0.170.57±0.26a0.56±0.26aPhaco-GSL组290.37±0.220.60±0.27a0.58±0.26a 注:F组别=1.996,P=0.172;F时间=95.737,P<0.001.与同组内术前值比较,aP<0.001(重复测量两因素方差分析,Bonferroni检验) BCVA:最佳矫正视力;Phaco-GSL:房角粘连分离联合白内障超声乳化术;Phaco:白内障超声乳化术 Note:Fgroup=1.996,P=0.172;Ftime=95.737,P<0.001.Compared with the preoperative values within the group,aP<0.001 (Repeated measurement two-way ANOVA,Bonferroni test) BCVA:best correc-ted visual acuity;Phaco-GSL:phacoemulsification combined with gonio-synechialysis;Phaco:phacoemulsification

2.3 2个组术眼手术前后降眼压药物使用数量比较

Phaco-GSL组和单纯Phaco组术眼手术前后降眼压药物使用数量总体比较差异有统计学意义(χ2=201.623，P<0.001)。与术前比较，2个组术后降眼压药物使用数量均减少，差异均有统计学意义(均P<0.05)；Phaco-GSL组术后降眼压药物使用数量少于单纯Phaco组，术后6、12、18个月2个组间比较差异均有统计学意义(均P<0.05)(表5)。

表5 手术前后2个组降眼压药物使用数量比较[M(Q1,Q3)〛Table 5 Comparison of the number of anti-glaucoma medicines used between the two groups at various time points [M(Q1,Q3)〛组别眼数不同时间点降眼压药物使用数量术前术后1个月术后6个月术后12个月术后18个月单纯Phaco组232(2,3)0(0,1)a 1(1,2)a1(1,1)a 1(1,1)aPhaco-GSL组292(2,3)0(0,0)a 0(0,0)ab0(0,0.5)ab 0(0,0)abχ2值201.623P值<0.001 注:与同组内术前值比较,aP<0.05;与同一时间点单纯Phaco组比较,bP<0.05(Friedman M检验,Wilcoxon符号秩检验) Phaco:白内障超声乳化术;Phaco-GSL:房角粘连分离联合白内障超声乳化术 Note:Compared with the preoperative values within the group,aP<0.05;compared with the Phaco-alone group at the same time points,bP<0.05 (Friedman M test,Wilcoxon rank sum test) Phaco:phacoemulsification;Phaco-GSL:phacoemulsification combined with goniosynechialysis

2.4 2个组术眼手术前后PAS程度比较

Phaco-GSL组和单纯Phaco组术眼手术前后PAS程度总体比较差异有统计学意义(χ2=203.341，P<0.001)。Phaco-GSL组术后各时间点PAS程度均较术前显著下降，差异均有统计学意义(均P<0.01)，单纯Phaco组术后各时间点PAS程度与术前比较无明显变化，差异均无统计学意义(均P>0.05)。2个组PAS术前组间比较差异无统计学意义(P=1.000)，术后各时间点Phaco-GSL组PAS程度均低于单纯Phaco组，差异均有统计学意义(均P<0.05)(表6)。所有患者随诊期间房角检查均未发现睫状体分离。

表6 手术前后2个组PAS程度比较[M(Q1,Q3),°〛Table 6 Comparison of the degree of PAS between the Phaco-GSL group and Phaco-alone group at various time points [M(Q1,Q3),°〛组别眼数不同时间点PAS术前术后1个月术后3个月术后6个月术后12个月术后18个月单纯Phaco组23100(90,160)100(90,140) 100(90,140) 100(90,140) 100(90,140) 100(90,140) Phaco-GSL组29100(90,180)45(0,90)ab45(0,90)ab45(0,90)ab45(0,90)ab45(0,90)abχ2值203.341P值<0.001 注:与同组内术前值比较,aP<0.05;与同一时间点单纯Phaco组比较,bP<0.05(Friedman M检验,Wilcoxon符号秩检验) PAS:周边虹膜前粘连;Phaco-GSL:房角粘连分离联合白内障超声乳化术;Phaco:白内障超声乳化术 Note:Compared with the preoperative value within the group,aP<0.05;compared with the Phaco-alone group at the same time points,bP<0.05 (Friedman M test,Wilcoxon rank sum test) PAS:peripheral anterior synechia;Phaco-GSL:phacoemulsification combined with goniosynechialysis;Phaco:phacoemulsification

2.5 2个组术眼手术相关并发症发生情况及其处理

Phaco-GSL组术中出现虹膜出血10例10眼，均在机械性分离房角粘连时出现，用黏弹剂压迫止血均有效；止血后均采用直视下I/A灌注抽吸房角区域，充分清除房角积血和可能的碎屑。2个组各有1例1眼术中虹膜脱出，与患者虹膜松弛有关，术中均可用黏弹剂还纳；术中Phaco-GSL组和单纯Phaco组分别有2例2眼和1例1眼出现房水迷流，表现为术中白内障超声乳化后前房进行性变浅和眼压突然升高，术中采取眼球按摩及睫状体平坦部穿刺抽液后迷流终止，前房加深；术后早期(≤1周)Phaco-GSL组分别有5例5眼、11例11眼、9例9眼出现角膜水肿、前房炎症和一过性眼压升高，单纯Phaco组分别有1例1眼、2例2眼、1例1眼，角膜水肿经观察均恢复透明，前房炎症和一过性眼压升高经对症处理均能控制；2个组患者均未见术后早期浅前房、恶性青光眼、脉络膜脱离以及术后长期(≥1个月)由于PAS复发导致的眼压回升(表7)。

表7 2个组手术相关并发症发生率比较(n/%)Table 7 Comparison of the surgical complications rates between the two groups (n/%)组别眼数术中虹膜出血术中虹膜脱出术中后囊破裂术中房水迷流术后角膜水肿术后前房炎症术后浅前房术后恶性青光眼术后一过性眼压升高术后脉络膜脱离PAS复发眼压回升合计单纯Phaco组230/0.01/4.30/0.01/4.31/4.32/8.70/0.00/0.01/4.30/0.00/0.06/25.9Phaco-GSL组2910/34.51/3.40/0.02/6.95/17.211/34.90/0.00/0.09/31.00/0.00/0.038/127.9P值0.0011.000-1.0000.2100.023--0.030--<0.001 注:(Fisher精确概率法) Phaco:白内障超声乳化术;Phaco-GSL:房角粘连分离联合白内障超声乳化术;PAS:周边虹膜前粘连;-:未进行比较 Note:(Fisher exact test) Phaco:phacoemulsification;Phaco-GSL:phacoemulsification combined with goniosynechialysis;PAS:peripheral anterior synechia;-:no comparison

3 讨论

本研究分析了接受Phaco-GSL和单纯Phaco治疗PAS≤180°的CPACG患者手术前后的眼压、视力、降眼压药物使用数量、PAS变化和手术并发症发生率，结果发现2个组术后长期眼压差异无统计学意义，但术后Phaco-GSL组降眼压药物使用数量显著少于单纯Phaco组。2个组术后视力均较术前提高，但2个组术后视力比较差异无统计学意义。术后Phaco-GSL组的PAS程度较单纯Phaco组明显减少，且能相对长期保持稳定。尽管采用了微创分离，与单纯Phaco组相比，Phaco-GSL组术中虹膜出血、术后前房炎症反应和一过性眼压升高发生率仍有增加，但2个组均未见严重并发症发生。

Husain等[10]进行的一项多中心随机对照研究发现，Phaco-GSL与单纯Phaco相比，并未给PAS>90°的粘连性原发性房角关闭患者带来额外的降眼压效果。而Liu等[4]采用Meta分析发现，Phaco-GSL较单纯Phaco有更好的降眼压效果，该研究纳入了4项2015—2017年的随机对照试验研究，其中有2项纳入患者的PAS>180°，1项纳入患者的PAS>90°，另外1项纳入患者的PAS范围不详。本研究推测上述研究结果间GSL效果不一致可能与术者未考虑GSL微创和标准化有关，因为术中虹膜、房角损伤导致房角功能损害或术后前房炎症反应导致房角再关闭将直接影响术后眼压水平。此外，上述研究提示由于PAS程度的不同，PAS>180°的患者将从Phaco-GSL治疗中获益，而90°

理论上Phaco-GSL降眼压机制可能包括：(1)术后PAS程度改善、葡萄膜巩膜途径房水流出增加、房水流出易度增加[12-13]；(2)晶状体摘出后前房加深，解除了接触性房角关闭；(3)Phaco手术本身的降眼压作用[14]。本研究中Phaco-GSL患者的房角术中均尽可能地暴露睫状体带和房角隐窝，这可能是Phaco-GSL患者术后PAS和降眼压药物使用数量均显著减少的原因，Phaco-GSL的疗效可能是上述3种机制共同作用的结果。单纯Phaco术后虽然PAS范围无显著减小，但由于功能性小梁网暴露范围增加，也能起到降眼压作用，故单纯Phaco的疗效可能是后2种机制共同作用的结果。本研究结果显示术后2个组眼压均显著降低，但Phaco-GSL组术后PAS开放程度和降眼压药物使用数量较单纯Phaco组改善更显著，并能长期保持稳定，也支持这一推测。因此，本研究结果较推荐Phaco-GSL治疗PAS≤180°的CPACG患者。

本研究发现2个组眼压下降趋势相似，虽然术后第1天2个组眼压比较差异无统计学意义，但Phaco-GSL组眼压稍高于单纯Phaco组，这可能与Phaco-GSL术后早期炎症导致的小梁网水肿、黏弹剂残留、眼内组织碎片机械阻塞小梁网、房角再次关闭有关，需对症处理。经对症处理，Phaco-GSL组眼压在48 h至1周内可降至正常水平。术后1周内2个组眼压均逐渐下降，1周后2个组眼压趋于平稳。术后18个月的随访过程中，2个组眼压比较差异无统计学意义，接近生理状态下中位值的眼压水平[15]。结合Phaco-GSL术后眼压下降趋势、PAS改善程度和降眼压药物使用数量，本研究认为Phaco-GSL术后重新开放的小梁网房水滤过功能可能存在逐步恢复的过程。

因此，对于PAS≤180°的CPACG患者，Phaco-GSL与单纯Phaco能达到相似的降眼压效果，但Phaco-GSL能最大程度开放粘连房角，减少降眼压药物使用数量。同时，本研究发现术后2个组BCVA均较各自术前显著提高，且2个组间差异无统计学意义。结果提示在Phaco的基础上增加微创GSL操作不会增加术后视功能下降的风险。

本研究结果表明，CPACG患者行Phaco-GSL处理，术中虹膜出血、术后前房炎症反应和一过性眼压升高发生率均显著高于单纯Phaco组，该情况常见于机械性分离房角粘连手术，房角镜直视下精准分离能最大限度地减少相关并发症的发生。经Phaco术中的前房液流冲刷和晶状体摘出后的前房加深及精准的GSL，非紧密与紧密粘连的PAS均能最大程度地被重新开放[16]。本研究结果显示，Phaco-GSL可以显著开放PAS，单纯Phaco亦能轻度减少PAS的范围，在18个月的随诊中，2个组的房角开放状态均维持稳定。但是，Tian等[3]研究发现CPACG患者行Phaco-GSL术后PAS复发率高达83.3%，本研究推测PAS重新开放后的稳定维持可能与术中微创操作以及积极的围手术期抗炎和房角维护有密切关系。本研究行微创GSL时对于粘连过于紧密或视野受限部位的粘连不予强行分离，总体上，微创GSL并未增加额外的严重并发症的发生，相对安全。

总之，本研究结果提示对于PAS≤180°的CPACG患者，Phaco-GSL与单纯Phaco均能达到降低眼压、提高视功能的效果。Phaco-GSL能最大程度地开放粘连房角并维持房角开放状态，减少降眼压药物的使用，且并未增加严重手术并发症发生风险，可能是治疗CPACG的更合理选择。但本研究样本量较小，可能存在各种因素所致的偏倚，研究结果仍需大样本、随机对照、多中心的前瞻性研究进一步验证。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突