基于德尔菲法构建心脑血管疾病“协防共管”健康管理模式评价指标体系

戴 芮，张 薇，卜 军，杨毅宁，赵 倩，陆 慧

(1.南京医科大学，江苏 南京 211166；2.上海交通大学医学院附属仁济医院，上海 200025；3.新疆医科大学第一附属医院，新疆 乌鲁木齐 830054)

心脑血管疾病严重威胁着人类健康，是全球的重大公共卫生问题[1]。心血管病和脑血管病的代表——冠心病和脑卒中同属全身性动脉粥样硬化性血管疾病(Arteriosclerotic cardiovascular disease，ASCVD)，在临床和预防中具有“心脑同防同治”的基础，但在现实疾病管理服务中，心脑共患病诊疗分属两个科室。近年来，我国相关领域专家基于当前心脑专病防治医疗联合体、健康大数据和互联网+等试点建设的经验，在全国试点开展了居民全生命周期心脑血管疾病“防、诊、治、康”协防共管的卫生服务[2]。国家重点研发计划《心脑血管疾病“协防共管”创新健康管理模式的开发与效果评价》目前已在上海、广州等地试点社区卫生服务中心开设了专家心脑专病联合门诊，并基于家庭医生、智慧平台以及医联体服务，实现了心脑共患病患者全流程“协防共管”健康管理，包括院前社区建立居民健康电子档案，院中开通心内神内科联合门诊、三级医院检测绿色通道和转诊绿色通道，以及院后的健康宣教和长期随访等。为了对现有心脑血管疾病“协防共管”健康管理模式做出评价，本研究组通过德尔菲和层次分析法构建专门的评价指标体系，为实现心脑血管疾病“协防共管”健康管理改革的推广应用提供参考。

1 对象与方法

1.1 对象

函询专家选择北京市、上海市、江苏省、广东省和新疆维吾尔自治区等心脑血管疾病“协防共管”干预和研究地区从事该类疾病治疗、预防、康复和管理，富有理论和实践经验的中高级职称专家，来自心脑血管疾病防制相关的卫生健康委员会、疾病预防控制中心、医科院校、医院、社区卫生服务机构等临床、管理、科研和教学科研岗位，共邀请51名专家。

1.2 方法

德尔菲法[3](Delphi method)是20世纪40年代由O·赫尔姆和N·达尔克首创的专家调查法，采用背对背的通讯方式征询专家小组成员的预测意见，经过2～3轮函询，专家小组的预测意见趋于集中，最终得出符合预期目标的专家预测结论。指标权重的确定采用层次分析法(Analytic hierarchy process，AHP)。

1.2.1 评价体系的初步构建

根据研究目的，基于Donabedian提出的“结构-过程-结果”三维评价框架[4]，通过查阅文献，检索近10年国内外相关文献及等国家专病防制报告[5，6]和政策规划、技术指南和考核标准，广泛征求现场干预专家意见，并经过课题组成员多次讨论，依据科学性、代表性、可操作性指标选取原则初步建立3个一级指标、11个二级指标和67个三级指标的心脑血管疾病“协防共管”健康管理模式评价指标体系。

1.2.2 问卷的设计和指标赋值

问卷由问卷说明、评价指标体系条目判定表和专家情况调查表三部分构成。问卷说明主要是函询介绍及填表要求；条目判定表包括对每个二级评价指标和三级指标“重要性”和“可行性”的评分，采用Likert5级评分法，赋值1～5分，分值越高表示重要性/可行性越高，和“修改意见”的主观意见填答栏；专家情况调查表包括个人一般情况和专家对研究内容的熟悉程度(很熟悉1.00，熟悉0.75、一般0.50、不熟悉0.25和很不熟悉0.00)和判断依据(理论依据0.3、实践经验0.4、参考国内外资料0.2和直觉0.1)[7]。

1.2.3 调查实施和指标筛选

采用邮件和问卷星的形式，共进行2轮问卷函询。每轮保留重要性和可行性的赋值均数>3.50和变异系数<0.25条目[8]，不符合纳入标准的条目结合专家提出的修改意见，在查证文献和小组讨论的基础上决定是否采纳或者修改。第1轮函询收回专家意见后，进行数据分析和汇总讨论，形成第2轮函询问卷(问卷说明中含第1轮的函询结果)，经2轮函询确定评价指标体系。

1.2.4 权重的确定

运用层次分析法和Yaahp 12.6软件：(1)建立层次结构模型，包括目标层、准则层和方案层；(2)构造判断矩阵，利用各指标重要性赋值均数，通过成对比较方法确定Saaty标度；(3)确定权重，计算各级指标的初始权重及组合权重；(4)一致性检验，一致性比率(CR)<0.10时，认为判断矩阵的一致性可以接受。

1.2.5 统计分析

利用SPSS 25.0软件对回收的问卷数据进行分析，层次分析法数据采用Yaahp分析。

1.2.6 计算各指标权重

本研究中专家的合作程度用专家积极系数(Cj)表示，计算公式为：Cj=(Nj/N)×100%，其中Nj为实际参与函询的专家人数，N为全部候选专家人数。专家的权威程度用权威系数(Cr)表示，计算公式为Cr=(Ca+Cs)/2，其中Ca表示判断系数，Cs表示熟悉程度。专家意见协调程度用协调系数(Kendall’ W)表示，肯德尔系数取值范围0～1。单个指标专家意见集中程度用算术均数(M)、离散程度用变异系数(CV)表示。

2 结果

2.1 专家基本情况

2.1.1 专家构成

第一轮共有46名专家参与了咨询，平均年龄为(44.93±7.12)岁，男女性别比为1∶1，研究生学历占76.1%，高级职称占82.6%，工作年龄≥10年的占87.0%，详见表1。

表1 咨询专家基本情况

2.1.2 积极系数、权威程度和协调程度

本研究邀请了51名专家函询，第一轮46名专家实际参与，积极系数Cj为90.2%；第二轮收到42份问卷，Cj为91.3%，两轮Cj均大于90%，参与程度高。

权威系数Cr得分为0.745，其中Ca得分为0.75，Cs得分为0.74。一般认为专家权威Cr≥0.7为佳[9]，可以认为专家的权威程度较高。

与第1轮函询协调系数相比，二级指标第2轮的重要性和可行性协调系数W均有所提高，W的卡方检验均有显著性意义(P<0.05)。三级指标两轮的重要性和可行性协调系数W均在0～1之间，经显著性检验，差异均有统计学意义(P<0.05)，2轮专家意见协调性在可接受范围。见表2。

表2 两轮函询专家协调系数情况

2.2 指标体系的确定

2.2.1 指标筛选

经过2轮函询，根据指标纳入标准和专家意见，主要对三级指标进行了增删和修改。1轮函询后，删除了7个指标，更改了6个指标的名称及其指标说明，调整了1个指标的二级归类，新增了7个指标并完善了其指标说明。2轮函询后，删除了1个指标，修改2个指标的说明，最终形成包含3个一级指标，11个二级指标，66个三级指标的心脑“协防共管”健康管理模式评价指标体系，详见表3。

表3 心脑“协防共管”健康管理模式评价指标体系

续表3

2.2.2 权重确定

根据层次分析法，基于第2轮专家对一级、二级和三级指标的重要性均值得分，利用均数的差值确定Saaty标度构建判断矩阵，在Yaahp中建好的判断矩阵中填入数据，得出各级指标的权重，并计算出组合权重，结果见表3。一级、二级和三级指标的一致性检验CR值范围是0.0000～0.0516，均小于0.1，判断矩阵的一致性较好。

3 讨论

3.1 心脑“协防共管”评价指标体系建立的重要性与创新性

2016年《健康中国2030规划纲要》明确指出，健康中国战略建设应“立足全人群和全生命周期两个着力点，提供公平可及、系统连续的健康服务，实现更高水平的全民健康。”开展心脑“协防共管”评价指标体系建设是立足现有服务模式创新经验，为了提高创新连续性服务质量开展的研究。因本领域目前缺乏权威标准和其他研究的循证基础，本研究运用适用于此类情况的德尔菲法，依据专家的理论知识、经验等处理有关问题以达到对某主题的了解，最终得到相对稳定一致的专家咨询结果[10]。本研究结合层次分析法将专家的主观判断数学化、模型化，科学地进行多准则决策分析，提高决策的有效性和可操作性。

3.2 评价指标体系建立的科学性和规范性

本研究基于“结构-过程-结果”三维质量结构模式为理论依据，本理论框架具有公认的应用价值[11，12]。因评价对象涉及心脑血管疾病从预防到治疗的连续性服务，即使是临床诊疗环节也涉及心内和神内等交叉科室。因此，本研究选择的心脑“协防共管”试点地区的专家专业领域多元化，涉及从事心脑血管疾病防治和康复服务的社区全科医师和多个临床诊疗专科的医务人员(医师、护理)骨干，从事本领域防控与管理工作的卫健委和疾控中心行政官员和从事本领域基础医学、临床医学和公共卫生研究的高校科研专家，充分获取交叉学科和各协作环节专家的意见。本次参与德尔菲调查的专家有46名，符合15～50人为宜的要求。专家工作年龄≥10年的占87.0%，高级职称占82.6%，专业经验丰富。本研究两轮积极系数均在90%以上，权威系数均约为0.745，专家积极程度和权威程度较高。两轮二级、三级指标重要性和可行性的协调系数在可接受范围，均通过卡方检验。

3.3 指标权重确定的合理性和对防控的建议

专家集体判断结果显示，一级指标“结果”的权重为0.4934，在3个一级指标中占比最高，这与其他研究结果一致[13]。表明结果作为管理过程最终效果的体现，一直被认为是最重要的评价指标。11个二级指标中，组合权重最高的是“疾病负担”为0.2063，专家强调“协防共管”应重视减轻心脑血管疾病患者负担。66个三级指标中，组合权重最高的指标也属于控制疾病负担性质，该指标为“心脑血管疾病人均直接医疗费用(元)”，权重为0.1018，反映了专家认为控制医疗机构诊疗费用的重要性和可行性[14]。根据权重确定的结果，建议加快医保政策的有效引导，并确保药物价格公正合理，为心脑血管疾病“协防共管”健康管理的发展营造良好的就医环境。

随着对心脑血管疾病共患病危害的日益重视，对于心脑血管的研究也逐渐增多。本研究基于德尔菲法和层次分析法建立的心脑血管疾病“协防共管”健康管理模式评价指标体系，具有一定的重要性、科学性、规范性和创新性，有助于从事创新心脑血管疾病管理的各级各类卫生机构人员在统一的评价标准下进行“协防共管”，并根据评价提出相应改进措施；对于其他从事心脑血管疾病共患病研究的项目也可提供借鉴。同时，为提高本评价指标体系的推广价值，将在进一步的研究中开展因子分析等验证性研究。