创伤性主动脉损伤患者临床特点及危险因素分析

雷 磊，尹 文，王倩梅，赵 鹏，刘传明，李俊杰

空军军医大学第一附属医院急诊科，西安 710032

创伤性主动脉损伤(traumatic aortic injury，TAI)病情急，进展快，严重威胁患者生命安全[1]。交通事故、高处坠落等意外是常见致伤原因。TAI主要类型：主动脉断裂或破裂、主动脉夹层、主动脉壁内血肿和假性动脉瘤，其中以主动脉夹层最常见[2]。TAI很少是孤立性损伤，患者常以多发伤的形式就诊，约50%TAI患者伴有严重脑部或其他部位损伤，有可能会掩盖TAI的病情或延误诊断[3-4]。因此，尽早识别TAI是改善患者预后的关键。本研究回顾性分析2015年6月—2020年5月笔者医院急诊科收治合并TAI的多发伤患者41例，总结此类患者的临床特点，进一步分析可能导致TAI的潜在危险因素，旨在为临床医师早期诊断TAI积累一定经验。

资料与方法

1 研究对象

纳入标准：(1)年龄≥18周岁；(2)由道路交通伤，坠落伤及其他创伤等单一因素导致的钝性创伤；(3)均行影像学检查(超声心动图、胸腹主动脉CT血管造影)，并依据美国心脏病学会制定的关于主动脉夹层的诊断标准确诊[5]。排除标准：(1)影像学资料缺失；(2)既往有非创伤性主动脉疾病；(3)不符合多发伤的诊断标准；(4)入院时已存在严重的肝肾疾病、血液病或恶性肿瘤等。

合并TAI的多发伤患者41例为合并组。回顾同期多发伤患者临床资料，无TAI的患者960例，通过随机数表法选取60例为对照组。

2 方法

采用回顾性分析法，收集上述患者的一般资料，包括性别、年龄、既往基础疾病(如高血压、冠心病，糖尿病)及烟酒史。临床特点分为：致伤原因(道路交通伤、高处坠落伤及其他)、多发伤部位(颅脑损伤、四肢骨折、脊柱损伤、骨盆骨折、胸部创伤和腹部创伤)、TAI主动脉损伤类型(分为Stanford A、B型及壁内血肿)。辅助检查结果包括：平均动脉压、白细胞(WBC)和中性粒细胞百分比(NEUT%)、血清肌酸激酶、血清D2聚体和血糖水平。

3 统计学分析

结 果

1 一般资料

合并组男性33例，女性8例，男女比4.1∶1;年龄19～73岁，平均55.3岁；既往患高血压18例，糖尿病4例，冠心病4例，烟酒史16例；道路交通伤23例，坠落伤7例，其他类11例。对照组男性47例，女性13例，男女比3.6∶1;年龄20～78岁，平均44.0岁；既往患高血压7例，糖尿病3例，冠心病4例，烟酒史8例；道路交通伤37例，坠落伤12例，其他11例。见表1。

表1 合并组与对照组临床资料单因素分析(%，x±s)

2 临床特点

致伤原因见表1。TAI类型：合并组中主动脉夹层38例，包括Stanford B型夹层34例，Stanford A型夹层4例；壁内血肿3例。

3 辅助检查

合并组平均动脉压、WBC、NEUT%、血清肌酸激酶、血清D2聚体、血糖和对照组比较差异均无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 合并组与对照组辅助检查比较

4 单因素分析和多因素Logistic回归分析

单因素分析显示合并组与对照组在性别、烟酒史、是否患有糖尿病和冠心病方面差异无统计学意义(P>0.05)。年龄、高血压和合并胸部脏器损伤两组之间差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。将上述分析中具有统计学意义的变量作为自变量，将年龄、患有高血压和合并胸部脏器损伤为因变量代入Logistic回归方程进行多因素分析结果显示年龄、高血压和合并胸部脏器损伤是TAI的独立危险因素。见表3。

表3 多因素Logistic回归分析合并TAI患者的独立危险因素

讨 论

TAI临床相对少见，约占创伤患者总发病率的1%，但死亡风险极高，超过80%的患者当场死亡，余送至医院若未及时发现，将有超过50%患者于24h内死亡[5-6]。锐性或钝性外力均可导致TAI，前者多无救治机会，后者是交通事故或跌落等因素引起的突然减速，主动脉由于惯性的原因，于相对固定的主动脉峡部与活动度较大的主动脉弓以及降主动脉近端连接处产生剪切力；同时胸廓受外力挤压致胸腔压力骤升，心脏射血增多，高速血流于主动脉峡部改变方向，导致主动脉夹层的发生[3,8]。报道称，80%～90%的TAI发生于主动脉峡部[9]。本研究中37例(90%)患者属于此类，其中Stanford B 型夹层34例，壁内血肿3例。此外，本研究中发现有4例主动脉峡部以外部位损伤的夹层患者。分析其机制可能是：(1)胸部创伤致使主动脉前后位受压导致升主动脉扭转损伤；(2)撞击或垂直减速导致的“水锤效应”，使主动脉形态改变和血压迅速升高[10]。

年龄、高血压、性别、先天性疾病等因素是非TAI的危险因素。国际急性主动脉夹层中心数据显示76.6%的夹层患者患有高血压，平均年龄为(63.6±14.1)岁[11]。根据非TAI的危险因素，笔者推测性别、年龄和伤前所患基础疾病等因素亦可能与TAI相关。因此，本研究通过单因素比较发现合并组患者年龄平均(55.3±15.0)岁，对照组(44.0±13.2)岁，合并组年龄高于对照组，两组患者比较差异有统计学意义。合并组患高血压为18例(44%)显著高于对照组7例(12%)，P<0.05。进一步行多因素Logistic分析结果显示年龄、高血压是TAI的独立危险因素。究其原因：一方面随患者年龄增大，动脉血管壁弹性蛋白含量减少，胶原蛋白含量增加，动脉内膜中层厚度增高，易发生动脉粥样硬化，动脉管壁变硬，顺应性下降[12]。另一方面高血压导致主动脉壁所受应力增加、多种炎症因子作用主动脉管壁、主动脉血流动力学变化，引起主动脉组织结构改变[13-14]。这两方面共同作用可能导致主动脉在受到创伤挤压或惯性剪切等因素时更容易发生损伤。

吴海卫等[15]报道30例TAI患者中合并胸部脏器损伤19例(63%)。陈苏伟等[10]收治34例TAI患者中肋骨骨折占比61%。本研究发现合并组中胸部创伤比例(68%)显著高于对照组(42%)。多因素Logistic分析显示胸部脏器损伤是TAI的独立危险因素。根据以上因素分析，对于创伤尤其是道路交通伤或高处坠落伤的患者，若患者年龄较大且既往合并高血压，当常规检查发现胸部脏器损伤时，临床医师需根据患者全身情况进一步行主动脉CT血管造影检查排除TAI。

本研究回顾性分析了TAI患者临床特点及危险因素，为临床医师早期诊断主动脉损伤，避免漏诊提供一定的参考依据。然而，本研究未探讨患者入院手术治疗及预后情况。同时由于单中心回顾性分析的局限性，有待多中心、大样本量、更多因素的回顾性研究加以佐证。