空心钉联合内侧支撑钢板术治疗中青年PauwelsⅢ型股骨颈骨折的疗效

刘文静，张晓东，杜贵强，李承恭

1.河南省洛阳正骨医院(河南省骨科医院)髋部损伤科,郑州 450000;2.河南省洛阳正骨医院(河南省骨科医院)康复科,郑州 450000

PauwelsⅢ型股骨颈骨折是髋部最常见的损伤，多由高处坠落、交通事故等高能量创伤所致[1]。由于该类患者骨折移位明显，股骨头血供破坏严重，若未及时治疗，易发生股骨头缺血坏死，严重影响骨折愈合。根据国内数据统计，85%左右的股骨颈骨折未及时有效治疗，会出现致残、致死等不良后果，威胁患者生命安全[2]。目前，临床上常采用闭合空心螺钉内固定术治疗PauwelsⅢ型股骨颈骨折，但该手术术后易出现内固定失败、骨折不愈合、股骨头缺血性坏死等并发症，导致整体疗效欠佳[3]。近年来，多项生物力学研究表明，PauwelsⅢ型股骨颈骨折患者采用空心螺钉联合内侧支撑钢板术治疗相比单用空心螺钉内固定术治疗更具优势，可减少术后并发症的发生，有利于骨折愈合，促进髋关节功能恢复[4]。本研究回顾性分析2016年12月—2018年3月笔者医院髋部损伤科收治PauwelsⅢ型股骨颈骨折中青年患者74例，旨在观察空心钉联合内侧支撑钢板术治疗中青年PauwelsⅢ型股骨颈骨折的临床疗效。

临床资料

1 一般资料

纳入标准：(1)年龄18～45岁；(2)均符合《成人股骨颈骨折诊治指南》[5]中相关诊断标准；(3)经X线片、CT检查确诊为PauwelsⅢ型股骨颈骨折；(4)单侧、闭合新鲜骨折。排除标准：(1)伴有陈旧性、病理性骨折；(2)受伤至手术治疗时间>1周；(3)存在手术禁忌证；(4)患有影响患者骨折愈合的内分泌及代谢性疾病；(5)心、肝、肾功能不全。

本组PauwelsⅢ型股骨颈骨折74例，按手术方式不同分为对照组和观察组，各37例。观察组男性17例，女性20例;年龄18～44岁，平均30.9岁；高处坠落伤20例，道路交通伤13例，摔伤4例；按骨折部位分型：头下型26例，经颈型11例。对照组男性16例，女性21例;年龄18～45岁，平均30.9岁；高处坠落伤21例，道路交通伤12例，摔伤4例；按骨折部位分型：头下型27例，经颈型10例。两组患者一般资料比较差异无统计学意义，具有可比性(P>0.05)。本研究获笔者医院医学伦理委员会批准(LYZG5321620160306)。患者及家属均签署知情同意书。

2 手术方法

患者入院后均进行相关检查，并行皮牵引；术前1h常规行抗生素、抗凝治疗。患者取仰卧位，稍垫高臀部，实施全麻或硬腰联合麻醉，术区常规消毒、铺巾。

对照组：取髋关节前侧入路，在髂前上棘和下方各2cm处向远端作一长6～8cm纵形切口，逐层切开，钝性分离阔筋膜张肌和缝匠肌，注意保护好股外侧皮神经。切开关节囊，充分暴露骨折断端，彻底清除骨折端淤血和血肿，并在直视下通过牵引、旋转使骨折断端达到解剖复位，在大粗隆外侧高点处沿股骨颈上缘方向置入2枚克氏针临时固定。行C型臂X线机透视，确定骨折复位满意后，从大粗隆下方约3cm处沿股骨颈前、后及下方皮质各打入1枚导针，且针尖距离股骨头骨皮质约5mm。再次行C型臂X线机透视导针位置满意后，由股骨颈穿入股骨头内呈倒三角置入3枚合适长度的空心加压螺钉，固定成功后拔出克氏针和导针，用生理盐水冲洗伤口，逐层缝合，并放置引流管。

观察组：使用对照组方法由股骨颈穿入股骨头内呈倒三角置入3枚合适长度的空心加压螺钉后外展、外旋患侧髋关节。从阔筋膜张肌和臀中肌剥离，切开关节囊，显露小粗隆和股骨颈下内侧。由于动脉环由旋股外科动脉和旋股内侧动脉发出，应将1/3管形钢板(天津市威曼生物材料有限公司)预弯后置于股骨颈下内侧靠6点位置，以免损伤动脉环。在骨折线两侧采用1～2螺钉固定，于C型臂X线机透视确保稳定固定，关节活动性良好后彻底用生理盐水冲洗伤口，逐层缝合，并放置引流管。

两组患者术后均行镇痛泵止痛，抗生素预防感染，皮下注射低分子肝素预防血栓，拔除引流管后进行常规功能锻炼，术后半个月开始扶双拐不负重行走，术后3个月复查患肢X线片，根据愈合情况进行负重锻炼。

3 观察指标

比较两组患者术中出血量、手术时间、住院时间、术后开始负重时间、骨折愈合时间。根据视觉模拟评分[6](VAS)：评估两组患者术前、术后3、6个月疼痛情况；根据髋关节功能评分(Harris评分)[7]分别评估两组患者术前和术后3、6个月髋关节功能情况；采用Garden对线指数[8]评估两组患者术后骨折复位情况；正常侧位X线片上股骨头与股骨颈呈180°，正位X线片上股骨内侧皮质与股骨内侧压力骨小粱呈160°；根据髋关节正侧位X线片表现，将复位结果分为四级。Ⅰ级复位为优：侧位180°，正位160°；Ⅱ级复位为良：侧位180°，正位155°；Ⅲ级复位为可：侧位>180°或正位<155°；Ⅳ级复位为差：侧位>180°，正位155°。骨折复位满意=(Ⅰ级复位+Ⅱ级复位)/总例数×100%。所有患者采用门诊、电话等方式进行跟踪随访24个月，观察术后是否发生内固定失败、股骨头缺血坏死、骨折不愈合等并发症。

4 统计学分析

结 果

观察组术中出血量多于对照组(P<0.05)，手术时间、术后开始负重时间均长于对照组(P<0.05)，而骨折愈合时间短于对照组(P<0.05)，两组患者住院时间比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。两组患者术前Harris评分、VAS比较差异无统计学意义(P>0.05)；术后3、6个月Harris评分均升高，VAS均降低(P<0.05)，且观察组术后3、6个月VAS低于对照组，Harris评分高于对照组(P<0.05)。见表2。观察组术后骨折复位质量优于对照组(97.29%vs.81.08%)，χ2=5.045，P=0.025。见表3。随访24个月，对照组术后并发症发生率高于观察组(21.62%vs.5.40%)，χ2=4.163，P=0.041。见表4。典型病例见图1～2。

表1 两组患者手术相关指标情况

表2 两组患者VAS、Harris评分比较分)

表3 两组患者术后Garden对线指数比较[n(%)]

表4 两组患者术后并发症发生率比较[n(%)]

图1 患者男性，42岁，交通伤事故致PauwelsⅢ型股骨颈骨折，采用空心螺钉内固定术治疗。a～c.术前、术后3d、术后1个月正位X线片

图2 患者男性，34岁，交通事故致PauwelsⅢ型股骨颈骨折，采用空心螺钉联合内侧支撑钢板术治疗。a～c.术前、术后3d、术后1个月正位X线片

讨 论

PauwelsⅢ型股骨颈骨折是临床常见的一种骨损伤，多为高能量所致。由于该骨折移位明显，股骨颈血运破坏严重，若早期未及时治疗，会发生骨折不愈合、股骨头缺血性坏死等[9]。研究表明，通过早期手术复位固定，利于骨折端达到解剖复位，便于早期进行功能锻炼，利于骨折愈合，减少骨折不愈合及股骨头缺血性坏死的发生[10]。目前，国内外学者对股骨颈骨折首选空心螺钉固定术治疗，其优势是3枚空心螺钉构成了三维立体结构，提高骨折端的稳定性，对股骨头具有减压作用，缓解疼痛，有良好的防旋功能，加快了骨折愈合进程[11-12]。但其无法有效固定PauwelsⅢ型股骨颈骨折，术后易发生骨折畸形愈合、空心螺钉退出、股骨颈短缩、髋内翻等不良情况。因此，治疗PauwelsⅢ型股骨颈骨折的关键在于增强内固定来抵抗股骨颈骨折的剪切力。

近年来，国外学者发现内侧支撑钢板具有减少术后并发症、缩短骨折愈合时间、髋关节功能恢复良好等优点，同时有效抵抗PauwelsⅢ型股骨颈骨折的高剪切力，维持内固定的稳定性，为骨折愈合创造良好的条件[13]。本研究采用空心螺钉加内侧钢板支撑固定PauwelsⅢ型股骨颈骨折，符合生物力学原理，既有效保留空心螺钉的抗旋转能力，又坚强固定抵抗骨折端所受的剪切力，从而促进骨折愈合[14]。由此可见，空心螺钉加内侧钢板支撑固定术治疗PauwelsⅢ型股骨颈骨折具有良好的临床意义。本研究发现观察组术后未发生内固定失败，而对照组3例；观察组术后发生骨折不愈合及股骨头缺血性坏死均少于对照组，说明空心螺钉加内侧支撑钢板术治疗，不仅有效支撑股骨头和骨折端，还能将动态加压变为静态加压，从而减轻股骨颈骨折的剪切力，确保其稳定固定，降低术后并发症发生的风险。本研究中，观察组骨折复位质量优于对照组(P<0.05)，且术后3、6个月Harris评分高于对照组，而VAS低于对照组(P<0.05)，提示空心螺钉加内侧支撑钢板术治疗使骨折复位满意，促进髋关节功能恢复。相关文献报道，内侧支撑钢板能增加内固定稳定性，可避免骨折端移位，利于患者早期进行功能锻炼，促进骨折愈合，进一步说明支撑钢板联合空心螺钉治疗取得满意的复位质量，有效缓解疼痛，同时改善髋关节功能[11,15]。另外，空心螺钉加内侧支撑钢板治疗PauwelsⅢ型股骨颈骨折虽然增加手术时间、术中出血量、术后开始负重时间及住院时间，但缩短骨折愈合时间。通过缝匠肌和前侧阔筋膜张肌间隙入路放置钢板并没有增加股骨头和颈部血供的破坏，未对周围软组织造成损伤，反而增加固定强度有效缩短骨折愈合时间。

综上所述，中青年PauwelsⅢ型股骨颈骨折中应用空心螺钉加内侧支撑钢板治疗效果显著，取得满意的骨折复位质量，有效缓解疼痛，降低术后并发症发生率，促进髋关节功能恢复和骨折愈合。