基于小组病例教学的MDT 模式在口腔修复规培教育中的应用*

刘 冰 李 颖 朱晓茹 吴莹莹 逄键梁

在传统口腔住院医师规范化培训模式中，大多采用以基于讲课的学习(lecture-based learning,LBL)的教学模式，由教师授课为主体，学生被动接受知识，其积极性、主动性不强[1]。国内学者们对此问题展开大量有效研究，近年来，我们也将基于团队的学习(team bsed learning,TBL)、基于问题的学习(problem-based learning,PBL)以及基于病例的学习(case-based learning,CBL)这三种教学模式有机结合，综合应用于我科口腔修复的规培教学中并取得了一定的效果。

TBL 教学法是以团队互动为基础的教学，促进学生在学习中的主动性、协作性及创造性[2]。PBL教学法是以问题为基础、学生为中心，教师为引导的小组讨论及自学式教学模式[3]。CBL 是以临床实际病例为基础，问题为导向的启发式教学方式，更重要的是培养学生运用知识的能力[4]。我们在教学实践中发现，这些教学模式在培养学生解决较为复杂的口腔修复学问题，特别是复杂的老年患者义齿修复问题还远远不够。因此，我们在这些综合教学模式上又加入了多学科联合诊疗(multidisciplinary treatment，MDT)模式，该模式以病人为中心，依靠相关的多学科专家会诊，提出对临床上复杂病人最佳的诊疗方案[5]。加入MDT 模式后，对规培生的自信心、临床思维、综合诊疗能力、医患沟通能力、处理复杂问题能力以及对临床工作的热情均有进一步的提高。本文就加入MDT 模式前后两种不同方式对口腔修复规培教育的效果报道如下。

1.资料和方法

1.1 研究对象 2018 年度、2019 年度在空军特色医学中心口腔科接受住院医师规范化培训的38 名学员，其中男性16 名，女性22 名，均为大学本科口腔医学应届毕业生。为了避免两组之间的沾染问题，我们将2018 年度的19 名设为对照组，采用TBL+PBL+CBL 模式；2019 年度的19 名设为实验组，采用TBL+PBL+CBL+MDT 模式。每组口腔修复科规培时间设为6 个月，均为规培第一年各科室轮转开始的前6 个月。教学组指导老师两个年度完全相同，以保证师资水平的一致性。

1.2 教学方法 教学组老师为具有指导医师资格的高年资中级职称及高级职称的医生组成。在进入轮转前对两组研究对象进行入科教育。

1.2.1 对照组教学方法 综合运用TBL+PBL+CBL 教学模式。每批规培生随机划分小组，每组4～5 人，采取自荐、推荐或指定的方式选取组长。在后续的教学及临床实践中以小组为单位进行资料、文献查阅，集体讨论，并将讨论结果制作成幻灯进行汇报。

指导老师选择有代表性、资料翔实的既往病例，进行幻灯准备，同时将患者治疗前的资料和相关思考题提前1 周通过微信平台发给学生。每个小组针对病例的病因、诊断和治疗方案进行思考，并针对教师提出的思考题进行资料、文献查阅和科学问题的探讨。一名小组成员进行讨论结果汇报，其他成员可予以补充。指导老师进行点评，并将医德医风、医患交流、病史及临床检查项目采集、病历书写、临床问题的解决步骤、操作要点、诊疗结果及存在的问题等进行讲评。课程频率为2 周1 次，周期为3 个月，共进行6 次。

指导老师选择临床接诊的具有代表性或一定复杂性的临床病例，每个小组对患者的病史、检查、诊断、治疗方案设计及各种方案的优缺点进行讨论，指导老师针对各组同学的回答进行点评，并以图片和动画等形式展示治疗过程和临床操作要点，在患者复诊时以学生为主体，在老师的陪同下、其他同学的观摩下进行临床接诊、处置。结束完后请小组讨论在接诊处置过程中存在的问题、改善或解决的方法，然后教师再次点评，提出要求。使规培生对该类病例认识更加深刻全面，并逐步提升临床思维、临床接诊能力。课程频率为两周1 次，周期为3 个月，共进行6 次

1.2.2 实验组教学方法 综合运用TBL+PBL+CBL+MDT 教学模式。入科后首先按照对照组教学方式进行教学，每两周进行一次PBL 教学，共6 次，随后每两周进行一次CBL 教学，共6 次。从入科后第3 个月开始加入多学科联合诊疗(MDT)模式。首选接诊过程中典型或疑难复杂的病例进行MDT，如没有就选择既往建立的MDT 数据库中的病例。教学组组长邀请相关专业专家，如牙周科、种植科、牙体牙髓科、牙槽外科、口腔黏膜病科、正畸科等，必要时邀请相关的内科医生，请小组代表以幻灯或视频形式详细汇报病例，在指导老师的主持下请各相关专家围绕此病例进行分析讨论，提出自己的看法、观点，比如某些牙齿保留的可能性及利弊，保留的方式，治疗的程序、时间、花费，以及和患者交流的要点等，小组成员进行记录。指导老师予以引导，从而使讨论全面、深化、有效并有利于规培生的理解掌握，小组成员可提出问题及自己的看法参与讨论。最后指导老师归纳总结梳理，会后由各小组将讨论情况的幻灯进一步完善，将此病例归入MDT 数据库。课程频率为两周1 次，周期为4 个月，共进行8 次

1.2.4 教学效果评价方法 经过半年的学习，通过对理论、实践技能考试成绩以及问卷调查结果指标来评定两组教学模式在实际教学过程中的教学效果。试题难度及形式参考国家住培结业考试试题。实践技能考试采用案例形式进行，综合考察学生临床思维能力，学生看完病例后，根据案例做出诊断、鉴别诊断、是否需要继续完善相关检查、给出治疗方案及相关治疗细节等，最后由老师按照评分标准对其进行评分，满分100 分。调查问卷项目分别从学习兴趣、医患交流能力、临床思维能力、综合诊疗能力以及查阅文献能力等几个方面是否有效来评价两组教学模式的优劣。

1.3 统计学方法 使用SPSS25.0 软件对数据结果进行统计分析，计数资料用(n，%)，采用χ2检验，计量资料以()表示，两组比较采用t 检验；P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2.结果

2.1 患者一般情况 对照组19 名中，其中男性7 名，女性12 名，年龄23～25 岁，平均年龄(23.8±0.23)岁；实验组19 名中，其中男性8 名，女性1 名，年龄22～25 岁，平均年龄(24.25±0.41)岁。两组在人数、性别、年龄、学历及招生入学时综合成绩等一般资料比较差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

2.2 两组考试成绩比较 可以看出加入MDT模式的实验组无论是在理论考试成绩还是实践技能考试成绩上均高于对照组。见表1。

表1 实验组与对照组间考试成绩比较()

表1 实验组与对照组间考试成绩比较()

注：理论考试成绩及实践技能成绩组间比较均有显著性差异P＜0.01。

2.3 两组对各自教学模式教学效果的评价 可以看出加入MDT 模式的实验组与对照组比较，在学习兴趣、医患交流能力、临床思维能力、综合诊疗能力以及查阅文献能力方面均有显著提升，特别是在临床思维能力及综合诊疗能力方面。见表2。

表2 实验组与对照组对教学效果评价的比较(n，%)

3.讨论

住院医师规范化培训是指医学生从医学院校毕业后，继续在经认可的培训基地中，接受以提高临床医疗水平为主的系统的、规范的培训[2]。规培生是国家未来优秀医学人才的来源，首先需要有良好的医德医风，以确保正确的培养方向。因而在整个教育过程中不断地进行医德医风教育是及其必要的。进行医生行为规范和实施医疗行为时必须遵守的法律、法规教育，并坚持以患者为中心，一切围绕患者的优质服务展开教育，培养德才兼备的医生。医患沟通能力的培养以患者需求为出发点，医患平等、互相尊重，对病史、病因、检查、治疗、费用以及各种治疗方案的利弊进行必要的说明，要求口气和蔼，态度温和，用词用语要使患者容易理解，通过交流建立临床治疗必要的医患互信，为解决患者病痛营造良好氛围，降低或消除医疗纠纷。通过PBL、CBL 及MDT 模式，借助具体病例，不断对医德医风、医患交流沟通能力进行训练和培养。

基于团队的学习方法(Team-based Learning,TBL)是由美国Oklahoma 大学的Larry Michaelson教授于2002 年正式命名的一种新型教学模式。TBL 教学法是以划分的小组为基础,在教师的指导下开展团队讨论，以促进学生利用团队资源进行自主学习，把学生培养成终身学习者的教学方法[6]。我们将学生进行分组，每组4～5 人，强调学生之间的沟通、交流、相互扶持、取长补短、共同学习、共同进步，激发学生学习热情提升自学能力，CBL 教学法是指病例教学法(Case-based learning，CBL)，这种教学方法是在基于问题的学习(problembased learning，PBL)基础上发展而成，其核心是“以病例为先导，问题为基础，学生为主体，教师为主导”的小组讨论式教学法[7]，通过教师引导学生分析临床实际病例，鼓励学生根据患者的问题，自主收集及查阅相关学科知识，进行资料整理分析，总结出诊疗方案，从而使学生从被动接受知识变为主动获取知识，锻炼了学生的自学能力，提高了分析解决问题的能力，加深了对知识的理解与记忆，从而提高学生的临床实践能力[8]。CBL 教学法主要让学生具体分析临床实际病例及有特点的案例，联系理论知识转化为临床实际处置能力，使学生更易于接受临床医生这一角色，在实际临床工作中合理充分应用基础理论知识[9]，经过一系列的培训教学跟医患体验，学生更能站在患方的角度思考问题，容易建立良好的医患关系，从而使内心自信度提升，可以为患者提供更好的医疗服务，造福患者，提升职业荣誉感及自我价值实现。

目前规培医师的培训大多采用在口腔学科范围内各个专业科室轮转的形式进行，教学也多以专题讲解的形式进行，从而使许多年轻的口腔医师缺乏全局观、整体观以及综合思考的能力，分析问题片面，难以应对复杂多变的临床问题，严重影响了临床实践和医疗质量。20 世纪90 年代由美国率先提出了多学科联合诊疗(MDT)模式，该模式以病人为中心，依靠多学科领域专家协助，提出适合病人的最佳诊疗方案[10]。近年来，MDT 诊疗作为现代医疗领域先进的诊疗模式，正在被全国各大口腔医学院校采用。我院自2018 年底推行MDT 诊疗模式以来，不仅为广大复杂疑难患者提供了切实可行的个性化、规范化、连续性的综合诊疗方案，而且为医生和学生提供了一个很好的全科医学学习平台。为了使规培医师更加全面理解和掌握口腔学科知识，为患者提供最佳的诊疗方案，我们将以病例为基础的MDT 教学模式应用到住院医师规范化培训中。

部分口腔修复患者比较复杂，特别是在有些老年患者中，各种高血压、糖尿病、骨质疏松等基础疾病，各种药物应用情况，口内牙体、牙周、黏膜问题，牙槽骨、骨隆突、系带等情况复杂，需要多学科联合制定诊疗方案。MDT 教学模式同样以临床实际病例为基础，不同的是采用了更为复杂疑难或牵扯多个专科问题的病例，并且讨论的主体由学生转换为各学科专家，由各学科专家针对病例进行讨论分析，为患者制定出规范化的综合治疗方案。在讨论过程中不仅为学生提供了最新的理论知识和临床技术进展，更为学生们提供了全面细致的治疗方案及综合思维，从而有助于学生更加全面地认识复杂疾病，为患者制定“最优”方案。同时通过具体病例和多学科会诊讨论的方式让规培生对疾病的诊断、鉴别诊断、治疗程序、治疗时间、大致费用、各种方案的优缺点、预后等有更加全面的认识，扩充了相关学科知识，从而提高规培生对疾病认识的全局观、整体观，实现了个性化、以人为本的治疗理念[11]。该教学模式的实施为培养优秀的具有多学科综合诊疗能力的口腔医生奠定了坚实的基础。从我们的研究及教学实践来看MDT 模式能够提高规培生的学习热情、医患沟通能力、以及查阅文献能力，特别是在临床思维能力及综合诊疗能力方面更是得到了大幅提高。同时MDT 模式也可以提高各带教老师及相关科室专家的综合诊疗水平，使得该模式被广大老师、学生以及患者一致欢迎。

学生在课外学习的差别必将导致整体教学效果的差别，但是，在本研究中无法将两组学生课外学习一致化。无论是对照组的教学模式还是实验组的教学模式与传统教学方法比较都增加了教师和学生的工作量，都要求教师和学生将更多的精力投入到教与学中，对学生课外的学习要求更高，增加了教师和学生的负担。但是这两组学生在课外的学习热情都得到了很好的调动，从教学实践来看，学生少有抱怨。而且对于良好的教学效果来说，这些付出都是值得的。从长远来看必将有利于患者、学生还有教师。

综上所述，通过将TBL、PBL 以及CBL 三种教学模式有机结合地应用于规培生的口腔修复教学中，可以取得良好的效果。再加上MDT 教学模式，可进一步提高了教学质量，特别是在临床思维能力和综合诊疗能力方面。