关联专科医联体模式对“女性盆底功能障碍”防治功效的探讨

李桂玲，曹 曼，尚玉敏

(天津医科大学第二医院 天津300211)

分级诊疗制度是我国医改的重要举措之一[1]，是关系到人民群众健康的民生大事。习近平总书记在今年两会期间看望全国政协会议的医药卫生、教育界委员并参加联组会的讲话中强调，“要深化医药卫生体制改革，努力在健全分级诊疗制度、现代医院管理制度、全民医保制度、药品供应保障制度、综合监管制度等方面取得突破”。加强分级诊疗制度、医联体建设的推进，对于解决看病难和生命健康等民生问题具有重要意义[2]。

天津市在开展分级诊疗工作中取得了许多重要成绩，已形成“5个医学中心、9个区域医疗中心、9个专科诊疗中心”的医疗服务体系规划，实现了医联体全覆盖，极大优化了医疗资源供给侧结构，为建立分级诊疗制度、深化医药卫生体制改革打下了坚实基础。

1 女性盆底功能障碍防治医疗联合体的背景

1.1 疾病背景

女性盆底功能障碍性疾病(FPFD)是妇科常见疾病，主要表现为压力性尿失禁、盆腔器官膨出、性功能障碍、盆腔慢性疼痛、大便失禁，在中老年女性中多发，发病率高达 40.0%[3]。北京成年女性尿失禁的患病率为 38.5%，中国成年女性患病率为 30.9%。随着人类寿命的延长患病率明显增加，60岁以上的女性每增加10岁患FPFD的风险增加约40%[4]。

尽管女性盆底功能障碍性疾病具有较大的患者群体，但由于盆底功能障碍发生于女性隐私部位，故许多患者易产生“病耻感”；一些人认为轻微症状是年老所必伴的情况而意识淡薄，还有患者对所患疾病具有强烈的隐私保护意识[5]等，致使形成早期回避诊疗心理。

1.2 关联学科

由于女性盆腔解剖结构复杂，涉及多学科器官功能。又因为引发女性盆腔疾病的原因不同和防治方法不同，临床上常需要多学科紧密配合，所以形成女性盆腔疾病诊断治疗与防控的关联学科体系，主要包括妇科、产科、肠外科和泌尿外科。

1.3 医院内女性盆底功能障碍诊治中心的功能

本研究所依托的诊疗功能的初期背景主要面对医院内患者，由泌尿外科、妇科和产科共同组成盆底病诊治中心。该中心的特点一是由本院内关联科室组成；二是完成对本院来诊患者的诊治；三是以诊断治疗和科研为主，预防后期有效康复功能不足。

1.4 女性盆底功能障碍防治医联体

为进一步贯彻落实《国务院办公厅关于推进医疗联合体建设和发展的指导意见》(国办发[2017]32号)和《天津市深化医药卫生体制综合改革方案》精神，针对女性盆底功能障碍疾患早期干预、有效预防和康复，在天津市卫健委主导下，由三甲医院牵头与天津市妇女儿童保健中心及18个区县妇幼保健机构联合组建了“女性盆底功能障碍防治医疗联合体”，目的是共同承担本市妇女盆底功能障碍性疾病的预防筛查、诊治、康复工作。

2 医联体职能与运行方式

2.1 组织架构及类型

女性盆底功能障碍防治医联体由天津医科大学第二医院国家级重点学科泌尿外科牵头，联合妇科、产科与本市各妇幼保健机构专病关联学科联合构建，类似于区域网络联盟的松散型架构，彼此之间没有统一的所有权和管理权，主要是以技术支持为纽带，通过签署合作协议建立协同服务关系的联合体。此架构以学科为依托，更具专业优势，同时因人为阻碍和利益纠葛较少，覆盖面和可操作性更强，建设门槛及成本较低，在整合诊疗资源促进学科发展方面优势明显[6]。而且牵头科室技术能力强大，其他联合科室区域分布广泛，可有效保证患者群体的覆盖面。

2.2 医联体的功能

2.2.1 共同承担本市妇女盆底功能障碍性疾病的筛查、诊治工作

医联体成员单位通过开展疾病筛查、双向转诊、技术指导和资源共享合作，扩大优势资源的辐射作用，使所属区域内的女性盆底功能障碍性疾病得到早期发现、及时诊断、规范治疗，提高妇女盆底功能障碍的早期诊断率和康复治疗率，提升妇女生活质量和健康水平。

2.2.2 提高妇女盆底功能障碍性疾病的防治水平

医疗联合体建立以来，我们始终坚持资源联合、优势互补原则，采取技术帮扶、人才培养、巡回医疗、双向转诊、分级诊疗等方式，与各联合医院开展合作。三级医院技术骨干和管理人才资源下沉，提升基层医疗卫生机构“软件”水平，拓宽了广大盆底功能障碍性疾病患者的就诊渠道，方便患者就近就医，推动女性盆底功能障碍性疾病从“以治病为中心”向“以健康为中心”的转变。

2.2.3 医联体成员单位与“诊疗中心”的功能比较

医联体成员单位与诊疗中心功能比较如表 1所示。

表1 医联体成员单位与诊疗中心功能比较Tab.1 Comparison of functions between medical alliance member units and diagnosis and treatment centers

2.3 医联体的运行方式

2.3.1 双向转诊

在双向转诊制度和规范转诊流程下，三级医院牵头科室接受由医联体成员科室转来的急症患者、疑难危重症患者；医联体成员单位科室接受康复期和需要后续治疗的患者，同时三级医院科室随时接受咨询和会诊。

2.3.2 技术指导

技术指导形式多样，通过专家会诊、授课、现场演练教学、科普宣教等，不断推广新技术，完善医疗质量管理、医疗安全、医疗服务工作制度，共同参与科研项目，有效提高各基层医院科室的诊治水平和科研能力。

2.3.3 人才培养

向基层派遣专业技术人员进行会诊、临床带教，以及免费接收基层人员进修、进行技术指导，对基层医务人员进行盆底功能障碍性疾病规范诊疗技术培训、康复技术训练、疾病预防知识培训、科研能力培训等。在 2020年 10月承办的“天津市盆底康复诊疗技术高峰论坛暨天津市康复医学会盆底康复年会”和天津市首届盆底诊疗技术培训班，参会人员一半以上来自医联体单位，培训合格并取得资格认证，其中医联体单位人员占60%。

2.3.4 资源共享

医联体内通过各种方式统一技术规范，预防诊疗和科研信息共享，典型病例分享，医务人员双向交叉参与病例诊疗等，以达到最大限度的资源共享。

3 效 果

3.1 医联体功能覆盖全市

女性盆底功能障碍防治医联体各成员单位分布在全市各行政区域，均按照“合作协议”和确定的防治规范开展早期筛查、防控宣传、就近诊治、双向转诊、康复指导等各项工作，使女性盆底功能障碍疾病防治覆盖了全市，效果也在逐渐显现。同时利用展板、宣传单页、孕妇学校、门诊指导、产后 42天检查进行科普宣教；利用专家座谈、学术交流、临床实践等多种形式进行健康传播，体现了医联体从正常女性到产后，再到泌尿生殖健康相关保健及治疗的全方位覆盖。

3.2 诊疗效果明显

如图1所示，医联体成立以来共接诊盆底疾病病种7类，非手术治疗者1304人，疑难病会诊、多学科联合诊治 100余人，手术转化 50余人。生物反馈治疗达 1000余人，磁电联合近 400人，总有效率达90%以上。另外高度重视产后康复、妇科盆底疾病、下尿路功能障碍(泌尿团队)、排便障碍、慢性盆腔痛、性功能异常等的基层处置能力，通过多学科专家联合出诊，各科专家联合会诊的方式帮助提升专业水平。

图1 医联体经治病种Fig.1 Diseases treated by medical alliance

3.3 盆底中心学科建设日臻完善

医联体以专病关联专业科室联合模式，在实际运行中不断规范盆底疾病诊疗防控流程，建立盆底功能障碍患者专属档案，技术共享，发病信息共享，临床资料共享，不断完善人员梯队建设，多措施培养人才，建立有关科研课题等，使盆底中心学科建设日臻完善。

3.4 特色诊疗项目、手术疗法和新技术

如表2和表3所示，医联体不断开展特色诊疗项目、手术疗法和新技术。

表2 特色诊疗项目、手术疗法Tab.2 Characteristic diagnosis and treatment items and surgical treatment

表3 新技术开展情况Tab.3 Development of new technologies

3.5 统一的盆底治疗体系

随着医联体防治功能逐渐展开，针对不同盆底疾病和不同程度的病痛实行三级治疗方略：一级治疗为生物反馈、磁刺激；二级治疗为电针、手法治疗；三级治疗为骶神经调控、吊带手术、盆底重建，并系统规定各级治疗的适应病种和适应症，以及医务人员资质，既保证诊疗的有序开展，又保证医疗质量与安全。

3.6 学术交流与科研

3.6.1 盆底功能障碍防治学术交流活动

2018年 4月 BFE盆底康复高峰论坛在天津举办；2020年 9月承办首届环渤海盆底与功能泌尿论坛暨环渤海骶神经调控联盟成立大会；2020年10月举办天津市盆底康复诊疗技术高峰论坛，邀请国内知名盆底专家授课等。作为医联体牵头单位的医大二院均是直接组织者，密切关联的医联体成员科室积极参与，为盆底疾病防治医联体成员和国内其他医界同道搭建高水平交流平台。

3.6.2 科研课题

承担1项国家重点研发计划项目子课题；1项临床多中心课题；授权 1项实用新型发明专利，目前正在申请1项国家发明专利，3项实用新型专利。

4 医联体合作展望与思考

实践证明，医联体合作是切实可行的，也是势在必行的，如何进一步加强医联体建设让分级诊疗扎实落地，是有效开展合作必须考虑的问题

4.1 建立稳定的协作机制

各医联体所属机构签订协作协议，严格落实首诊在基层大病进医院的就医格局，为此建设完善“双向转诊”制度，规范转诊标准，顺畅转诊流程。建立并逐渐完善盆底疾病共享网络，加强医联体成员机构间的沟通，有效做到资源共享。

4.2 定期召开医联体合作交流讨论会

医联体合作交流讨论会重点讨论医联体系中合作及转诊存在的问题，讨论如何拓展与提升医联体中的合作领域、科研课题等。通过不断沟通交流，提升合作效率。

4.3 核心医院帮助医联体各成员单位开展新业务、新技术和科研工作

加强女性盆底功能障碍疾病防治医联体建设需要在落实双向转诊政策同时，认真策划盆底康复、骨盆修复领域的诊疗和研究，开拓私密整形领域的泌尿生殖道整形、阴道生物束带紧缩等手术，开展女性性功能障碍诊疗项目等新业务、新技术和科研工作。通过不断开展新业务、新技术和科研课题，调动医联体成员机构医务人员的积极性，提高医院资源的利用率。为此医联体核心医院科室要有计划地接收各医联体机构人员进修学习，定期安排组织培训班，加强基层学科建设，提升医务人员的业务技术能力和科研能力，达到全面提升各成员机构的软、硬件水平。

本研究所涉及的女性盆底功能障碍疾病防治医联体，是以专病关联医院专科为系列的专病防治、研究的松散型联合体，又是建立在市卫健委的规划之下，在卫生主管部门领导下，在核心医院科室努力下，在各个成员机构科室积极工作下，逐渐实现了“防治功能覆盖、诊疗水平提升”的功能，展现出良好的前景。在医联体各方紧密协作下保证了医联体可持续发展，并将逐渐实现分级诊疗的有序就医格局，为提高广大妇女健康和生活质量做出了应有的努力。