老马治病记——一个主治医师眼中病程

文/钟 鸣

一开始听说要收老马的时候我内心是拒绝的。虽然接受危重患者是我的职业选择，也是这份工作最让人着迷的地方，但不可避免地联想到既往的种种痛苦：诊断的纠结、治疗的纠结，其本质的原因在于内部的不统一，犹如灵魂与肉体的分离。

40岁男性，健身时突发主动脉夹层动脉瘤，紧急手术后，多天没有拔管，循环不稳定，还出现了肝肾功能、凝血功能异常。急诊手术就是这样，成功案例介绍总是轻描淡写，其中的如履薄冰只有局中人知道。诊断和病情判断是有争议的，外科觉得血容量不够，我们觉得血容量太多；判断感染是主要矛盾，但偏偏感染指标真的不算高，而且这个急诊手术，单就手术时状态、手术范围就够引发很大的炎症反应了，显然并不能用一个问题解释所有现象；进一步的器官支持所面临的风险也更大，谁也不知道应该把病人往哪个方向送。

老实说成功救治一个APACHEII40分的患者，对于一个ICU医师的个人荣誉感是极大的满足；老马自己的经历很丰富，家庭事业成就满满，“男人40一朵花”还真贴合；再看看家属，孤立无援的母亲、梨花带雨的伴侣、两个可爱的儿子，谁能忍心看到不好的结局呢。可是那毕竟是一个预测死亡风险在80%的患者，Stanford I型主动脉瘤，是个值得敬畏的对手。

主任们看似镇定自若，其实也有内心的紧张。能评估到的风险绝不能漏，风险必须尽量小，病情变化的原因要经得起推敲。“灵魂拷问”问的是下级，更是拷问自己。待到脱机拔管那一天，还是惴惴不安。偏偏不巧的是，还真的出了问题，血压下降、体温上升、氧饱和度下降、引流改变。好在最后用无创的方法支持过去了。但即使如此，总恨不得安个摄像头一直看着，恨不得坐在边上时刻守着，又不停拷问自己为啥要今天做这件事？到底做对了么？到底哪里做错了？到底漏了什么？

眼见着老马呼吸循环稳定下来，升压药撤除了，呼吸机不用了，人一点点说话清晰了，精神似乎也好转，但体温总是很高。纵膈感染明确，手术风险又是很大，迷惑，不知道如何解释，到底是他自己扛过来了，还是治疗有效了。主任们也是仔细权衡，“开了吧”艰难的决定总归还是做下了。

术后的场面给了大部分人极大的冲击。敞开式胸腔引流，每天两次的冲洗换药，可以看见心脏在你面前跳动，如此鲜活。多次引流培养阴性后，重新关胸，但每每见到胸前的切口，那种冲击还在那里。即使如今老马已出院两月，聊起他，似乎那个鲜活的搏动又会回来。

关胸后是冲洗引流，终于也是安然过去了。又到了该脱机拔管的日子。“不要再像上一次那样”，这要求里混着很多味道，担忧、自嘲、信心都有。好在真的是顺利拔管。可是这说话的声音怎么这么沙哑？好在上半场的抗感染斗争终究是有效的，下半场的康复过程虽然慢，但是稳当，声带麻痹可以代偿，发声和吞咽也没有受到影响，老马终于站起来了，一晃竟然到了出院的日子。康复的日子里，邻床的病人们去了又来，并不是都像老马那样幸运的。但出院的时候，阳光如此灿烂，大家笑得更是那么灿烂。“患者经过治疗情况良好，允许出院。”似乎我也出院了。

整理病史的时候，终于可以跳出来做推演，细想下来，不缜密和漏洞更加鲜活，结局的良好，难以抑制对那些不能明确的病因和难以解释的决策惶恐。这是一个可圈可点的佳作？还是漏洞百出的好运气？但至少，下次会好一点吧。

记得初期和家属谈话时，常说“稳定一天就是多一天”，于是在这样一天一天焦急的等待中，最后见到了终点。即使在家属和同事面前再有自信，自己的关总是最难通过的。而谁又帮助自己度过了一场一场自我折磨和拷问？家属的信任、患者的波折、下级的努力与热情、同事的建言和分担、上级的鞭策和担当。这是在救患者，也是在救自己，把自己救出于迷惑和困扰，把自己救出于自我怀疑和否定，把自己的灵魂和肉体再一次统一起来。一个又一个患者经过，一次又一次救助自己。