CT灌注成像在反映鼻咽癌放疗效果及预后评估中的可行性分析

西北大学附属医院(西安市第三医院)耳鼻喉科(陕西 西安 710018)

周 凯 王延辉* 秦晓雯吴 媛 袁 杰 杨 帆

鼻咽癌是我国最常见的恶性肿瘤之一，在我国南方各省多发，广州及其附近尤甚，发病有明显的种族、地区和家族聚集现象[1]。目前根据相关数据显示，全世界有80%的鼻咽癌在我国发生。鼻咽癌多发于30~50岁，男性患者多于女性[2]。遗传因素、EB病毒、化学因素、癌基因与抑癌基因等为此病的主要病因。头痛是其常见初发症状，在临床诊断中有70%的患者主诉头痛，常为单侧持续性疼痛，此外还有耳鼻症状、脑部神经症状以及眼部症状等[3]。目前随着影像学的发展，多层多螺旋CT(MSCT)的广泛应用，CT灌注成像在多种器官及肿瘤功能成像中广泛应用，可反应出患者病变、肿瘤微循环的改变，对肿瘤性质、诊断、疗效以及预后的评估提供参考[4-5]。因此，本文旨在研究分析CT灌注成像在反映鼻咽癌放疗效果及预后评估中的可行性，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料回顾性分析2017年1月至2018年3月在本院收治的50例鼻咽癌患者。其中男35例，女性15例，年龄为15~60岁，平均年龄(40.22±7.12)岁。所有患者均经病理检查确诊为鼻咽癌患者。所有患者都进行MSCT检查。临床表现：头痛、鼻塞、鼻出血、耳鸣、听力下降、面部麻木等。其中38例为低分化腺癌，5例中分化鳞癌，4例未分化鳞癌，3例腺样囊性癌。所有患者均进行放疗，并进行1年随访。

纳入标准：所有临床资料、影像学资料完整；无碘试剂过敏史；患者均签署知情同意书，并积极配合本研究。排除标准：资料不完整等患者；有肿瘤疾病患者；拒绝检查或未完成相关检查的患者；有严重肝肾功能损害者；未能完成随访者；中途退出放疗者。

1.2 MSCT检查方法检查仪器为西门子64排多层螺旋CT对所有患者进行扫描。检查前准备：检查前排除患者身上所有影响扫描的金属异物。患者体位：选择仰卧位。扫描范围：颈部平扫定位，在平扫完成后，使用电影模式进行灌注扫描。扫描参数：管电压120kV，管电流150mA，扫描层厚及层距均为3mm，螺距为1.0。利用高压注射器经肘静脉注入80mL碘海醇进行增强扫描。将图像数据传输到PACS系统，由专科医师针对扫描图像进行阅片和分析诊断。对患者治疗前和治疗中肿瘤各灌注值[强化峰值(PH)、血流量(BF)、血容量(BV)、平均通过时间(MTT)、表面痛性(PS)等]进行记录。对所有患者一年后进行随访，并进行MSCT检查，50例患者中有效随访36例，其中有复发转移者13例，无肿瘤生存者23例。

1.3 观察指标对患者所得图像进行分析，比较治疗前和放疗中鼻咽癌患者的灌注值(PH、BF、BV、MTT、PS等)，以及随访后，复发转移者和无肿瘤生存者的灌注值。

1.4 统计学方法本研究数据均采用SPSS 18.0软件进行统计分析，计量资料采用(±s)描述；计数资料通过率或构成比表示，并采用χ2检验；以P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 放疗前后鼻咽癌患者的灌注值情况比较50例鼻咽癌患者在放疗前与放疗中BF、BV、PS、MTT值比较差异无统计学意义(P>0.05)；放疗中PH值为(45.12±13. 52)，明显低于治疗前(56.87 ±14.87)，比较差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 放疗前后鼻咽癌患者的灌注值情况比较(±s)

表1 放疗前后鼻咽癌患者的灌注值情况比较(±s)

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2.2 复发转移者和无肿瘤生存者的灌注值比较13例复发/转移者与23例无肿瘤生存者的BF、BV、PS、MTT、PH值上，两者比较差异无统计意义(P>0.05)，见表2。

表2 复发/转移者和无肿瘤生存者的灌注值比较(±s)

表2 复发/转移者和无肿瘤生存者的灌注值比较(±s)

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2.3 典型病例图像MSCT图像表现：可见咽部软组织肿块影。在鼻咽癌患者早期可见咽隐窝变浅、闭塞，咽侧壁增厚、不对称；晚期患者肿物为均匀软组织密度，坏死密度不均匀，分界不清楚。增强扫描可见轻中度、较均匀强化，坏死区侧欠均匀(图1~图8)。

图1 ～图8 MSCT图像表现可见咽部软组织肿块影

3 讨 论

在鼻咽部恶性肿瘤中98%为鼻咽癌，发生于鼻咽部黏膜上皮，常起源于鼻咽顶后壁及侧壁。此病在我国南方有着较高的发病率，对患者健康影响大[6]。目前主要治疗手段为放射治疗、化疗、手术治疗和对症治疗[7]。在影像学检查中，MSCT在临床上广泛应用，也在鼻咽癌诊断中占据着重大的地位[8]。CT灌注成像为MSCT的一种功能成像，指在对患者进行造影剂注射后，对所选定的层面进行连续多次扫描，最终获得该层面内所有面的像素时间-密度曲线，并可根据该曲线计算出患者血流量、血容量以及对比剂在患者病灶内通过的时间、造影剂的分值时间等灌注参数[9]。BF为血流量，是单位时间内通过一定组织内血管结构的血流量。BV为血容量，为一定组织血管结构内所存在的血容量。MTT为血管结构中血液所通过所需要的平均时间，主要反映造影剂在毛细血管内通过的时间[10]。非去卷积法和去卷积法为常见的两种CT灌注成像算法，本研究使用去卷积数法计算。

患者组织器官内的血流灌注情况可通过CT灌注技术进行反映，器官组织不同，其内部微血管密度不同，会改变血流灌注情况以及影响CT灌注成像参数[11]。肿瘤中血管生成情况是评价肿瘤生长、性质鉴定、是否出现转移、恶化程度的重要指标。肿瘤内部有大量促血管形成因子存在，是促进肿瘤血管生成的重要因子，但是这些血管的血管壁内皮是发育不完整的，细胞之间间隙大，因此渗透性高，方便肿瘤细胞在血管内的进出，出现远处转移可能性大[12]，也提示恶化程度越高的肿瘤其血管密度就会越大。在临床上可使用免疫组化方法对患者肿瘤血管密度进行检查，从而判断肿瘤性质，MSCT可通过CT灌注成像对其密度进行判定，可为肿瘤性质判定、活动性、分级、预后等评估提供参考信息[13]。在鼻咽癌患者进行放射治疗时，在杀死癌细胞同时会对患者的供血血管造成损害，可导致肿瘤内部有坏死、出血或纤维组织增生等改变出现，特别是在一些较大的肿瘤中就会出现成熟的纤维瘢痕代替肿瘤组织，较小的肿瘤则会完全消退[14]。在临床数据中表明，在肿瘤放疗达到25Gy时，肿瘤会有明显的形态学改变，内部细胞出现退行性变和间质反应为最主要的表现。最后出现纤维组织增生或者是瘢痕形成[15]。在本研究中，通过对放疗前后鼻咽癌患者CT灌注值比较，发现在BF、BV、PS、MTT值比较差异无统计学意义(P>0.05)；放疗中PH值为(45.12±13.52)，明显低于治疗前(56.87±14.87，P<0.05)。分析可能由于在其治疗中，导致肿瘤组织有坏死、出血或炎症反应，进一步导致纤维增生，并促进了毛细血管增生，与放疗所导致的肿瘤坏死及出血同时存在，因此在进行放疗后可能会导致患者整体关注水平无显著差异性。但13例复发/转移者与23例无肿瘤生存者的BF、BV、PS、MTT、PH值上比较差异无统计意义(P>0.05)，提示CT灌注成像预测预后情况中仍然存在不足。

综上所述，CT灌注成像参数变化可反映出鼻咽癌患者肿瘤内微循环特征，在放疗后强化分值有明显降低，但在预后评估中仍缺乏特异性。