宫内节育器嵌顿取出困难39例诊治分析

林勇 贺进 朱容 龙燕 吴姣 赵雪妹 李平 廖君伟

摘要：目的 回顧分析宫内节育器嵌顿后取出困难的临床病例，探讨节育环嵌顿的发生原因、诊治措施及预防措施。方法 对本院2019年1月—2021年5月收治的39例宫内节育器嵌顿取出困难患者的病例资料进行回顾性分析。结果 嵌顿的节育器类型主要为爱母环和金属圆环分别占64.1%和17.95%;上环年数较短的节育器嵌顿的是爱母环，上环年数较长的节育器嵌顿的是金属圆环。有症状（经期延长、腹胀、腹痛、肛门坠胀感、阴道不规则流血、月经周期改变）的宫内节育器环嵌顿者占25.64%。宫内节育器部分嵌顿、完全嵌顿、盆腔内异位者、宫颈管嵌顿者概率分别为50.97%、5.13%（2/39）、10.26%（4/39），25.64%（10/39）。取环术、宫腔镜手术取环、宫腔镜冷刀、腹腔镜手术取环、开腹取环、阴式手术取环分别占5.13%（2/39）、69.23%（27/39）、2.56%（1/39）、5.13%（2/39）、15.38%（6/39）和2.56%（1/39）。结论 节育器放置后需定期复查，适时取环尤其是围绝经期妇女，阴道三维彩超及CT对诊断宫内节育器嵌顿具有很高的价值， 宫颈环嵌顿者在宫腔镜检查取环困难时，可采取阴式手术取环，其创伤小，恢复快，手术难度小。宫腔镜及腹腔镜手术仍是诊治节育器嵌顿的有效方法。

关键词：宫内节育器，异位，嵌顿，宫腔镜，腹腔镜，阴式

【中图分类号】R271.1  【文献标识码】A  【文章编号】1673-9026（2021）10--01

宫内节育器（IUD）是一种安全、有效，经济、可逆、不影响性生活的避孕工具，目前被广泛运用，但尚存在一定的不良反应和并发症，其并发症如节育环嵌顿对使用宫内节育器的妇女造成很大额困扰，探讨节育环嵌顿的发生原因、诊治措施及如何预防具有重大意义。本文就本科近2年诊治的39例宫内节育器嵌顿病例进行回顾性分析，报道如下。

一  对象与方法

1.对象：2019年1月2021年5月在本院诊治的宫内节育器嵌顿患者39例，上环年数1年-40年，均无心、肺、肝、肾等疾病。取环失败并影像学发现宫内节育器嵌顿的18例（46.15%）），影像学检查发现宫内节育器嵌顿的21例（53.85%）。有症状（经期延长、腹胀、腹痛、肛门坠胀感、阴道不规则流血、月经周期改变）的宫内节育器环嵌顿者10例，占25.64%（10/39），无症状的宫内节育器环嵌顿者29例，占74.36%（29/39）。

2.诊断：影像学检查宫内节育器偏离宫腔中心位置，嵌入浅表肌层，或宫腔镜检查宫腔内见部分节育器为IUD部分嵌顿;影像学检查或术中发现宫内节育器嵌入肌层，接近浆膜层为宫内节育器完全嵌顿;影像学检查或术中发现宫内节育器嵌顿在盆腔内其他器官或穿破子宫浆膜层与盆腔内形成粘连为节育环腹腔内异位。

3.手术方法：术前评估IUD嵌顿的类型、部位和深度。取器方法如下，（1）对嵌顿的IUD，首先评估嵌入肌层的部位和深度。嵌顿浅者宫腔镜定位后用取环钩或异物钳钩取，对嵌顿稍深或牵拉困难者，可用电切环或宫腔镜冷刀，尽量松动暴露IUD，使之游离后再用异物钳取出，取出IUD后再次置镜检查宫腔情况，确认无穿孔、无出血、无残端滞留。（2）对完全嵌顿或深达浆膜层者和腹腔内异位者需要腹腔镜或开腹取环，并做好开腹手术准备和相关可是台上会诊的准备。（3）对于宫颈嵌顿者，可宫腔镜检查定位+取环术，对于嵌顿深者，可经阴式手术取环。患者术后常规予以抗生素预防感染，禁性生活、盆浴1个月，并定期门诊复诊。

二  结果

1.IUD嵌顿的诊断：分为子宫浅肌层嵌顿、完全嵌顿、腹腔内异位者、宫颈管嵌顿者四种情况。阴道彩超明确诊断准确率75%%（24/32）。CT明确诊断的准确率77.78%（7/9）。嵌顿者为爱母环、金属圆环、T环、母体乐、花环的概率分别为64.1%（25/39）、17.95%（7/39）、7.69%（3/39）、5.13%（2/39），5.13%（2/39）。

各类IUD嵌顿情况：分为子宫浅肌层嵌顿、完全嵌顿、腹腔内异位者、宫颈管嵌顿四种情况。完全嵌顿、盆腔内异位者、宫颈管嵌顿者概率分别为5.13%（2/39）、10.26%（4/39），25.64%（10/39），其中爱母环、金属圆环、T环占比分别为68.75%（11/16）、18.75%（3/16）、12.5%（2/16）。

在腹腔内异位中，肠嵌顿者有两例，为爱母环和金属单环嵌顿。

2.IUD嵌顿的治疗方式：取环术、宫腔镜手术取环、宫腔镜冷刀、腹腔镜手术取环、开腹取环、阴式手术取环分别占5.13%（2/39）、69.23%（27/39）、2.56%（1/39）、5.13%（2/39）、15.38%（6/39）和2.56%（1/39），腹腔镜手术取环或开腹取环多应用于完全嵌顿、盆腔内异位者，阴式手术应用于宫颈嵌顿者，均成功取出。

三  讨论

1、宫内节育器嵌顿原因、症状及预防措施：

1.1原因：环嵌顿的原因很多，宫内节育器的类型是其中一种，本文中宫内节育器嵌顿的类型主要为爱母环及金属圆环，异位类型多为部分嵌顿。前者嵌顿的开始时间较早，一般在安环4年后发生率增加。后者一般发生在放置后10年以上，有的甚至达30年以上，患者多处于围绝经期或绝经后。爱母环发生深肌层嵌顿、腹腔内异位的概率最大。曹任敏、蒋春锋研究表明，产 时和哺乳期放置 IUD发生 IUD嵌顿的 比例 最高 ;人工终止妊娠术后 （人工流产 、药流 术清 宫和引产 清宫 ）放 置 IUD 发生 IUD嵌顿 的 比例为 其次 ;正 常月经 后放 置 IUD 发生IUD嵌顿的比例最低 。无尾 丝 、弹性 大、放置IUD偏大（一般是在 人工 流产 、清宫、产 时、剖 宫产 后等情况下放置 IUD） 的宫 内节 育 器 易发 生嵌 顿 。绝 经后 特别是 绝经 时间越 长发 生IUD嵌顿 的危险度 越高，绝境1年以上发生嵌顿的机率更高 [1]。另有有研究显示，患者合并痛经、妇科炎症，或者带环时间越长，发生宫内节育器嵌顿的风险越高[2]。

1.2宫内节育器嵌顿出现的症状：本文中有部分宫内节育器嵌顿者会出现经期延长、腹胀、腹痛、肛门坠胀感、阴道不规则流血、月经周期改变，但是否存在因果关系，尚缺乏临床研究证实。

1.3宫颈嵌顿目前原因不明，多与安环时间、子宫大小、操作人员的经验有关，但缺乏相关的临床研究和临床资料证实。

1.4宫内节育器嵌顿的预防措施：1）在实施手术前需严格消毒;实施手术时 ，严格无菌操作，实施手术后需再次严格消毒。2）严格掌握置放置宫内节育器的适 应症 、禁忌症 。术前应认真检查子宫大小位置 ，检查不清者应B超检查 。3）放置宫内节育器动作要准确轻柔 、深度适中，可在B超监视下置器，置器困难者禁止反复与强行操作 。4）对易发生子宫穿孔 的哺乳 期 、瘢痕子宫 、人工流产术后 、子宫体过度屈者等操作时必须高度警惕 ，避免损伤子宫引起 IUD嵌顿和异位。对于置器后子宫异常出血 ，应加强认识 ，及时予以抗炎 、止血等对症处理 ，必要时需将 IUD。5）取出选取大小适宜的节育器 ，过大易刺激子宫收缩而诱发内膜损伤。6）加强宣教，让 受环 者按期随访并按时取环 。绝经后妇女应尽早取环 。7）一旦发现 IUD下移 ，应在月经干净后及时取出或更换 ，以免长久移位压迫 子宫内膜引起局部少许组织坏死 ，以及炎症反应 ，而致IUD嵌顿。

2、阴道彩超在IUD异位诊断中的作用：

阴道彩超是无创性、可重复性的检查，能够了解到宫内节育器、子宫的关系，可作为节育器异位的首选检查。本文中彩超的准确率达不到100%，有漏诊、误诊的可能，有研究显示，经阴道三维超声比二维超声更直观 、定位更准确 、且无创伤 、重 复性好 ，在诊断宫内节育器（IUD）嵌顿中具有很高的价值 。阴道三维超声成像技术是在二维扫描技术的基础上 ，增加 了三维扫查功能 ，可以观察到子宫 的冠状切面 ，这是二维超声检查无法观察到 的。可以获得三维立体图像 ，直接反映子宫及宫腔的情况 。清晰显示 IUD形状 、IUD位置以及 IUD与子宫内膜和子宫肌层，的空间立体关系，从而判断 IUD有无移位 、断裂 、旋转 、 嵌顿（包括部位和程度 ）等情况[3]。当二维怀疑IUD 位置異常时，有条件的情况下可在经前期启动三维超声协助诊断，观察IUD与子宫内膜、子宫肌层的关系，诊断更加清晰、 准确[4]。

3、CT在诊治中的价值：CT能够清晰显示出人体各部位的断层结构，准确的判断节育器的位置和类型。本文中，CT明确诊断的准确率77.78%（7/9）。研究显示，三维超声和CT诊断IUD部分异位的灵敏度分别为82.91%和83.76%，诊断IUD完全异位的灵敏度分别为85.71%和100.00%，诊断IUD宫外异位的灵敏度分别为66.67%和100.00%。三维超声和CT对IUD异位诊断正确率的比较无统计学差异（P<0.05）[5]。

4、宫腔镜在取环中的运用：宫腔镜是诊断宫腔内病变的金标准，宫腔镜检查术可直视宫腔内病变、检查节育器位置是否正常、有无嵌顿，联合B超检查、盆腔X线或CT可了解IUD嵌顿深浅、类型，随即可行宫腔镜宫腔异物取出术。本文中浅肌层嵌顿的一般选择的是传统宫腔镜。有研究表明，通过 HEOS 宫腔镜（HEOS宫腔镜是集宫腔检查、取活检、大通道电切手术于一身的手术系统，本身配有4.3mm工作通道，可以使用机械冷切割的3mm腹腔镜手术器械，并包含多向操作的腹腔镜下的单、双极电极和传统电切的检查、操作系统。）治疗宫内节育器嵌顿，其 手术时间、术中出血量、膨宫介质用量、手术成功率、手 术并发症发生率及住院时间均优于传统宫腔镜组，差异有统计学意义[6]。相关研究认为，对于嵌顿在子宫上（甚至达浆膜层）的患者，宫腔镜检查虽然能够直视下检查节育器在宫腔内的位置及形态 ，但如果节 育器嵌 顿入子 宫肌层 较 深或 穿透子宫浆膜层 ，用 B超术 中监测则 能显示节育器在子宫内外的整体情况，弥 补 了宫 腔镜只能看见宫腔内情况的局限性，保证手术 的安全性 ，提高了手术的成 功率 [7]。

5、开腹手术及腹腔镜手术在取环中的运用：对于嵌顿达浆膜层或者盆腔内异位的患者，可采用腹腔镜全面探查盆、腹腔，寻找节育器。一旦发现腹腔内异位尤其是腹痛的患者，应警惕肠嵌顿、肠坏死的可能，映尽早手术[8]。节育器异位嵌入肠管时，可请外科医生协助手术修补，避免肠瘘。

6、阴式手术：具有创伤小，恢复快的特点。对于宫颈环嵌顿者，若宫腔镜取环困难，可选择阴式手术取环。如本文中宫颈管嵌顿者概率为25.64%（10/39） ，阴式手术取环占2.56%（1/39）。

参考文献：

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[2]叶晓虹，徐志红.宫内节育器嵌顿发生的影响因素分析[J]. 中 国性科学.2015，8（24）：77-79

[3]茆丽敏，任月芳，章红燕.经阴道三维超声诊 断宫 内节育器嵌顿 .中国现代医[J].2017，35（55）：126-128.

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[5]陈绣瑛 ，郭庆云，余娟 ，等.三维超声及 cT在宫 内节育 器异位中的诊断价值硼.生殖与避孕，2015，35（1）：67—70.

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[8]杜天 竹 ，陈 钢 ，李 丽 .宫内节育器嵌顿致回肠疝并肠坏死一例误诊[J].临床误诊误治.2014，9（27）：74-75.