广东省乡镇卫生院资源配置与医疗服务能力建设分析

胡伟，谢易娴，冯丽芬，陈龙，曾莉，梁子健，梁嘉琦

广东省卫生健康委员会政务服务中心，广东 广州 510060

1 研究背景

基层医疗服务机构是我国医疗服务体系的重要组成部分，我国农村三级卫生保健网，即以县医院为中心，以乡镇卫生院为枢纽，以村卫生室(所)为基础的三级机构，乡镇卫生院负责乡镇居民的公共卫生服务和常见病、多发病的诊疗等综合服务，并承担对村卫生室的业务管理和技术指导[1-3]，加强乡镇卫生院的服务能力建设，对落实分级诊疗制度，保障人人享有基本卫生保健，实现健康中国等具有重要意义[4-5]。随着我国基层医疗卫生体制改革进程的深入和医疗保险制度的成熟，农村群体卫生服务需求得到进一步的释放[6]。目前我国农村基层医疗机构具有总数多、分布广、规模小、能力弱的特点，受功能定位模糊、人才流失严重等因素的影响，乡镇卫生院大病治不了，小病治不好，居民异地就医的现象普遍。本研究旨在分析近年来广东省乡镇卫生院在卫生资源配置、医疗服务能力建设等方面的变化情况，以期找出制约卫生院发展和服务能力提升的影响因素，为促进乡镇卫生院发展提供理论依据。

2 研究方法

2.1 研究资料

根据《国家卫生健康统计调查制度2018》，通过卫生健康统计信息网络直报系统，采集2010—2019年《医疗卫生机构年报表》(卫健统1-2表)、《卫生人力资源信息调查表》(卫健统2-1表)，所有上报数据通过广东省数据质量审核平台，经过机构-县区-地市-省多级统计信息部门审核把关。纳入指标主要有：① 卫生资源配置指标，包括床位数、卫生技术人员数、卫生技术人员本科以上学历占比、高级职称人数占比和卫生设备数；② 医疗服务指标，包括诊疗人次、入院人次数、病床使用率、平均住院日、病床周转次数、手术人次、手术级别。

2.2 统计方法

采用Excel 2013软件对数据进行整理及描述性分析，采用SPSS 21.0软件进行统计学处理与分析。

3 结果

3.1 乡镇卫生院资源配置

2010—2019年，卫生院机构数量呈逐年下降趋势，年均增长率为-1.5%。截止2019年，卫生院机构数量1 186家，占全省医疗卫生机构总数的2.2%。在岗人员、床位数、万元以上设备数年增长率分别为0.7%、1.8%、2.9%，2019年在岗职工9.6万人，实有床位数6.2万张，分别占全省总数的10.0%、11.4%；平均每家乡镇卫生院拥有万元以上设备29.6台，低于县级人民医院的746.4台，和三级医院的1802.6台。见表1。

表1 2010—2019年广东省卫生院医疗卫生资源配置发展情况

3.2 卫生院人力资源配置

卫生技术人员占在岗职工总数的比例达80%以上，中级卫生技术人员的占比逐年上升，2019年达10.8%，但低于国家标准值(20%)。平均每家机构拥有副高职称以上人数逐年上升，2019年基本满足每家机构1名以上副高职称医师人数，2019年，平均每家乡镇卫生院全科医师数7.4人，中医类医师4.7人，中级以上执业护士人数2.4人。见表2。

表2 广东省2010—2019年乡镇卫生院人力资源配置情况

3.3 卫生服务量和服务效率

总诊疗人次和住院人次总量上呈逐年上涨的趋势，但在全省占比逐年下降，从服务效率看，乡镇卫生院平均住院日较短，低于全省的平均水平(2019年,全省7.92天)，病床使用率低(2019年，全省77.9%)，病床周转次数基本与全省医疗机构持平(2019年，全省31.61次)。见表3。

表3 广东省乡镇卫生院服务量与服务效率

3.4 手术等级占比

2019年，广东省乡镇卫生院手术总次数20.9万人次，其中一级手术43 291人次，占20.8%，二级手术83 730人次，占40.3%，三级手术56 830人次，占全省的27.2%，四级手术23 784人次，占全省的11.5%。见图1。

图1 2019年广东省医疗机构开展手术等级占比(%)

4 讨论

深化医药卫生体制改革要求“保基本、强基层、建机制”从实际出发，改善农村卫生服务条件，保障农村居民享有安全、有效、方便、廉洁的基本医疗服务[7]。然而乡镇卫生院的发展却受资源配置、人才队伍建设、机制体制、财政补贴等因素的影响[8]，本研究通过分析广东省近10年乡镇卫生院的资源配置和医疗服务能力发展现状，分析制约其发展的因素。

功能定位模糊限制资源配置。研究结果显示，广东省乡镇卫生院的机构数量由10年前的1 356 家下降为1 186家，年均增长率为-1.48%，卫生技术员数和床位数在全省的占比均呈下降趋势，平均每家乡镇卫生院的万元以上医疗设备29.6台，远低于县级人民医院和三级医院的平均水平。医院等级评审标准办法规定，基层医疗卫生机构不参与医院等级评审，医院级别影响其资源配置的层次和水平。广东省乡镇卫生院的资源配置按照一般乡镇卫生院一级医院标准建设，中心乡镇卫生院二级医院标准建设实行。政策依据是《广东省提高乡镇卫生院服务能力的实施意见(2016)》。尽管国家《关于开展“优质服务基层行”活动的通知》规定“达到推荐标准的乡镇卫生院，符合相关条件的可以参加二级医院评审”，但目前还没有形成鼓励乡镇卫生院参评二级医院的制度[8]。乡镇卫生院既有综合医院的建制，又不能向医院发展，是制约其发展的重要因素之一[9-10]。

人才队伍结构需进一步优化。结果显示，2019年乡镇卫生院卫生技术人员占比基本达到80%的标准，中级以上职称的卫生技术人员占比为10.8%，高级职称人数占比仅1.50%。卫生院高级职称人才较稀缺，中层队伍补充不足，需进一步优化人才队伍结构。研究表明，整体素质低、向上虹吸力强、留人薪酬低、服务水平低，是我国基层人才队伍建设的突出问题[11]。新医改以来，基层实施绩效工资和收支两条线，打击了医务人员的积极性，导致部分骨干人才流失[12]。广东省实施基层事业单位一类财政补助、二类绩效管理的财政政策，让薪酬总体水平能够体现人才的劳动价值。

在职业发展方面，职称晋升渠道不通，也是基层引不进、留不住人才的根源所在。人社部关于基层卫生技术人员职称评审工作指导意见，强调要健全职称评审体系、优化评审条件、完善评审标准和建立长效机制[11]。2016年广东省人社厅和卫计委印发《关于进一步改革完善基层卫生专业技术人员职称评审工作的实施意见》[13]，创新性提出分类评审的方法，既剔除对论文、科研课题对基层卫技人员高级职称评审的硬性规定，将常见病、多发病诊治和基层工作作为评审考核的重要内容，并限定通过评审的高级技术人员只能在基层医疗机构聘任，以此形成长效机制，留住人才。这在一定层面上缓解基层骨干人才流失的问题。

在队伍能力建设方面，创新人才培养和人才流动配置，对口支援、人才一体化、医联体、县管乡用、多点执业等人才流动配置得到不断的探索[14]。国家卫生部要求农村乡镇卫生院在职在岗卫生人员每年进行全员岗位培训一次，且将培训结果作为岗位聘任和年度考核职称晋升的重要依据[15]，但据调查显示，仅有15.1%的卫技人员参加过县级以上医院进修，卫生院人力不足，难以抽离外出学习和参加名额有限，影响基层人才培养[16]。乡镇卫生院人才培养力度还有待提升。

医疗服务能力发展的机制体制障碍。结果显示，广东省乡镇卫生院医疗服务量在全省的占比呈逐年下降的趋势，病床使用率和病床周转次数逐年下降且远低于各级医院的平均水平，乡镇卫生院的医疗服务能力发展明显受限。主要存在以下几方面原因，一是基层医疗服务价格偏低，开展基本医疗服务越来越多赔本，实施基本药物制度与基层用药需求不匹配，导致群众的不解和增加医保费用收缴工作负面情绪[8]。二是对可开展的诊疗项目和手术级别的限定，一些省、市规定基层医疗机构诊疗项目才50多种，而县级医院多达几百种[8]，基层医疗服务范围过窄，有些常见病、多发病根本看不了，也就没有能力进行首诊。三是医疗服务同质化建设滞后，“优质服务基层行”只对资源配置做了硬性要求，代表医疗服务技术水平等软实力无法量化评价，实际仍认为“每一机构有每一机构的诊治水平”，弱化对乡镇卫生院的服务能力建设。四是强基创优、对口支援、医院托管、医联体等形式的卫生资源的下沉，重点往往落在县级医院层面，乡镇卫生院层面的资源下沉力度大大削减，而县域紧密医联体建设，同样人才匮乏的县医院也面临自身发展的问题[17]。

乡镇卫生院是广大群众获得医疗服务最直接最便捷的机构，更是农村群众急诊救治首选甚至唯一机构，有众多农村患者由于得不到及时的优质的医疗救治而贻误病情，因此，应该明确乡镇卫生院的功能定位、进一步优化相关制度建设，夯实基层医疗服务体系根基，切实保障农村群众的生命健康安全。

利益冲突无