电针结合导管球囊扩张术治疗脑卒中后环咽肌失弛缓致吞咽障碍临床观察

龙小娜，储浩然，孙培养，程洪亮，张 玲，张国庆

(安徽中医药大学第二附属医院，安徽 合肥 230061)

脑卒中后吞咽困难的发生率约为50%，表现为不能进食、吞咽延迟、呛咳等，增加了吸入性肺炎的风险。脑卒中患者如果合并有肺炎，死亡风险可增加3倍。积极的康复治疗，可以显著降低脑卒中后吸入性肺炎的发生。环咽肌失弛缓是脑卒中后吞咽障碍的主要原因之一。导管球囊扩张术是近些年治疗环咽肌失弛缓症的常用方法，临床疗效显著。中医在不断的探索中，采用针刺治疗结合导管球囊扩张术亦取得了良好的效果。笔者在此基础上，总结出电针结合导管球囊扩张术治疗脑卒中后环咽肌失弛缓所致吞咽困难，疗效确切，可以更全面地改善吞咽相关的临床症状，现报道如下。

1 临床资料

1.1 诊断标准 所有脑卒中病例均符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南》中的诊断标准，经颅脑CT或MRI证实有脑梗死或脑出血，经吞咽功能造影检查存在环咽肌失弛缓症，吞咽困难经洼田饮水试验确定为Ⅱ～Ⅴ级。

1.2 纳入标准 ①符合诊断标准，且首次发病；②病程在半年以内，能配合治疗；③患者能正常交流，经安徽中医药大学第二附属医院医学伦理委员会批准，自愿签署知情同意书。

1.3 排除标准 ①呕吐反射敏感者；②既往有口咽部、食管畸形或手术者；③有严重心肾功能不全、肿瘤等；④使用其他疗法，无法判定疗效者。

1.4 一般资料 60例均为安徽中医药大学第二附属医院2018年10月至2020年12月收治的患者，按随机数字表法分为观察组及对照组各30例，无脱落病例。观察组中男19例，女11例；脑出血4例，脑梗死26例；年龄35～75岁，平均年龄(60.53±10.61)岁；病程8～72 d，平均病程(21.73±18.07) d。对照组中男18例，女12例；脑出血5例，脑梗死25例；年龄32～77岁，平均年龄(59.93±12.89)岁；病程8～73 d，平均病程(22.07±16.74)d。两组患者性别、疾病类型、年龄、病程比较，差异均无统计学意义(性别：

χ

=0.071，

P

=0.791；疾病类型：

χ

=0.000，

P

=1.000；年龄：

t

=0

.

197，

P

=0

.

845；病程：

Z

=-0

.

151，

P

=0

.

880)，具有可比性。

2 方法

2.1 治疗方法 两组均予以常规治疗。①药物治疗：药物控制血压、血糖等，预防脑卒中复发；②康复训练：不包括吞咽相关的训练，仅针对脑卒中导致的偏瘫、失语、认知障碍等，选择有经验的康复师进行康复训练；③吞咽行为治疗：用冰棉棒进行口腔感觉刺激及深层咽肌神经刺激，用气脉冲及改良振动棒进行感觉训练，同时嘱患者行口腔器官运动体操，包括唇、下颌、面部、颊部、舌及软腭的训练。

2.1.1 对照组 使用导管球囊扩张术：选择12～14号乳胶球囊导尿管，检查球囊完好后，嘱患者取坐位或半坐卧位，微低头，将导尿管经口腔插入食管18～23 cm以下，经检查确定导尿管位于食管，于球囊内注水6 mL，将导管缓慢上提拉至有卡住感时，标记为环咽肌下缘，回抽少量球囊内水，以能拉出球囊为度，确定球囊内扩张注水基数，继续轻拉导尿管，嘱患者做吞咽动作，导尿管滑出环咽肌，迅速抽出球囊内的水，拔出导尿管。重复操作5～8遍，每日1次，球囊容积可每日增加0.5～1 mL，最大量不超过12 mL，每周治疗6 d，共治疗4周。

2.1.2 观察组 在对照组的基础上加用电针治疗。取穴参照王启才主编的《针灸治疗学》，选择廉泉、夹廉泉、翳风、风池，其中夹廉泉、翳风及风池均为双侧取穴，夹廉泉为一组，同侧翳风及风池为一组，共3组，接华佗牌电针仪，连续波，频率2 Hz，电流强度以患者能耐受为度。其中廉泉与夹廉泉穴向咽喉部刺入1.5～2寸，翳风向内前下方斜刺入1.0～1.5寸，风池穴朝向鼻尖方向刺入0.8～1.2寸。每次治疗30 min，每日1次，每周治疗6 d，共治疗4周。

2.2 观察指标及方法

2.2.1 饮水功能评价 采用洼田饮水试验评价患者饮水功能。让患者一次性喝下30 mL温水，记录饮水情况，根据患者咽下的顺利及呛咳程度，分为Ⅰ～Ⅴ级，计1～5分。分值越高，表明吞咽障碍越严重。

2.2.2 吞咽功能评价 采用标准吞咽功能评价量表(standardized swallowing assessment，SSA)评价患者吞咽功能，包括意识水平等17项，计17～43分。分值越低，表明吞咽功能越好。

2.2.3 症状积分标准 按照文献[11]的方法进行症状积分。包括“声嘶语謇”等9项，总分为56分，吞咽改善越明显，分值越低。其中“声嘶语謇”按“吐字清晰”“尚清晰”“欠清晰”“不清晰”“不能发音”分别计0、2、4、6、8分；“舌强”按“伸舌”“抬舌”“舌左右运动”的程度计分，计分方法同“声嘶语蹇”；“口角流涎”“食物残留”“刺激后干咳”“清嗓”按无、轻、重计0、2、4分；“吞咽时喉上抬”按有、无分别计0、4分；“进食呛咳”按“无呛咳”“进食固体食物偶呛咳”“进食固体食物咳甚”“进食膏状食物偶呛咳”“进食膏状食物咳甚”“完全不能进食”分别计0、2、4、6、8、10分；“饮水呛咳”按“无呛咳”“饮水60 mL偶呛咳”“饮水60 mL咳甚”“饮水5 mL偶呛咳”“饮水5 mL咳甚”“完全不能饮水”计分，方法同“进食呛咳”。

2.3 临床疗效判定标准 根据洼田饮水试验分级进行判定。痊愈：饮水正常无呛咳，洼田饮水试验达Ⅰ级；显效：洼田饮水试验达Ⅱ级，或治疗改善2级；有效：洼田饮水试验达Ⅲ级，或治疗后改善2级；无效：治疗后病情无明显变化。

3 结果

3.1 两组患者治疗前后洼田饮水试验评分比较 与治疗前比较，两组患者治疗后洼田饮水试验评分均明显减少(

P

<0

.

05)，且观察组洼田饮水试验评分降低程度明显大于对照组(

P

<0

.

05)。见表1。

表1 两组患者治疗前后洼田饮水试验评分比较

3.2 两组患者治疗前后SSA评分比较 与治疗前比较，两组患者治疗后SSA评分均明显降低(

P

<0

.

05)，且观察组SSA评分降低程度显著大于对照组(

P

<0

.

05)。见表2。

表2 两组患者治疗前后SSA评分比较

3.3 两组患者治疗前后症状积分比较 与治疗前比较，两组患者治疗后症状积分均明显下降(

P

<0

.

05)，观察组症状积分下降程度明显大于对照组(

P

<0

.

05)。见表3。

表3 两组患者治疗前后症状积分比较

3.4 两组临床疗效比较 两组临床疗效比较，差异有统计学意义(

P

<0

.

05)，观察组临床疗效明显优于对照组。见表4。

表4 两组临床疗效比较

4 讨论

脑卒中后，大脑皮质、皮质延髓束、皮质核束、延髓或桥脑出现损伤，均可导致吞咽障碍，涉及面部、口腔、舌咽、食管等多处肌肉的协调运动，临床分为口腔期、咽期、食管期，任何阶段或多个阶段出现控制失调，食物便难以从口腔进入胃。12对脑神经均有参与吞咽反射活动，其中舌咽神经、舌下神经、迷走神经是参与吞咽活动的主要脑神经之一。食管上括约肌生理性的启闭，可使食物顺利通过食管，且防止胃内容物反流，环咽肌为食管上括约肌的关键肌，由迷走神经和交感神经双重支配，当脑卒中后神经调节障碍，导致环咽肌不能开放或开放不完全，食物滞留在咽、会厌及梨状隐窝内，出现吞咽障碍，引起误吸。导管球囊扩张术可通过轻微牵拉直接作用于食管上括约肌，促使环咽肌开放，改善经口进食的能力，增强咽部的推动力；且可调节吞咽相关的神经网络，兴奋舌咽神经、舌下神经、迷走神经，促进患者开启主动吞咽，使吞咽节律和时序趋于正常化。对单侧脑干卒中的患者，可增加皮质—患侧脑干—吞咽肌传导通路的兴奋性。

本研究取穴廉泉、夹廉泉、风池、翳风，均位于颈项部，为局部选穴，有利咽开窍的作用。廉泉为任脉穴，《素问》记载任脉“循腹里，上关元，至咽喉，上颐循面入目”，此经穴位可治疗腹、胸、咽喉及头面部疾病。廉泉位于颈部舌骨下缘凹陷处，可清咽利喉，《铜人腧穴针灸图经》记载廉泉治疗“口噤，舌根急缩，下食难”。夹廉泉为经外奇穴，位于廉泉左右旁开1寸，作用同廉泉穴，主治咽喉疾病。廉泉、夹廉泉深处有舌咽、舌下及迷走神经的纤维支配，舌咽神经支配部分咽缩肌的运动及感觉；舌下神经可支配舌肌，控制舌在口腔内的运动；迷走神经控制环咽肌的开放，防止误吸。有研究显示，针刺廉泉穴，刺激舌骨上肌群，可促进吞咽相关的神经肌肉功能的恢复，实现神经通路的重建，且深刺激疗效更好。风池在枕骨下，为足少阳胆经交会穴，可驱内外风，是治疗内伤外感、头面五官及肢体关节的要穴，诸多古籍均有风池治疗“中风”“吞咽困难”的记载，如《针灸图冀》载有“风池治中风不语，汤水不能入口”，《针灸资生经》载有“风池主喉痹”。风池深部有椎动脉通过，针刺可缓解肌肉和血管痉挛，增加大脑血流量，使大脑皮质对皮质脑干束的控制增强，改善吞咽功能。翳风位于耳后，可运行元气、调畅气机，多用于治疗咽喉及头面五官疾病，《针灸大成》记载翳风可治疗“口噤不开，不能言”。翳风穴深部为茎乳孔，与颈静脉孔相邻，颈静脉孔是舌咽、迷走、副神经的出颅点，针刺翳风穴可激活舌咽、迷走神经感觉纤维，促进口咽部对食物的感知及控制。本研究选用电针进行治疗，通过持续微弱的电流，能刺激局部神经肌肉，增加肌肉运动的协调性，促进吞咽反射弧的恢复。有研究分析表明，电针疗法可显著改善脑卒中患者的吞咽功能。

本研究提示，电针结合导管球囊扩张术可更好地减少患者呛咳发生，改善患者吞咽相关的临床症状，提高临床疗效。