营养治疗在胃癌围手术期不可或缺

☉金堂县第二人民医院 王 芳

世界卫生组织的统计数据显示，全球每年新增胃癌病例103万例，中国每年新增胃癌病例41万例。目前，手术仍是胃癌综合治疗的重要一环，不断提高胃癌手术的安全性、改进围手术期的治疗措施以促进术后康复，使患者获得最优的治疗效果，是手术治疗的目标。而营养治疗是改善机体营养状况或纠正营养不良，使机体能够承受手术、放化疗等抗肿瘤治疗的基础。

胃癌患者容易发生营养不良

据临床统计，进展期胃癌的营养不良发生率可达24.41%，与营养正常的患者对比，营养不良患者的生活质量评分明显更低。此外，营养不良会对胃癌患者造成长期的消耗，而长期营养不良会严重削弱患者身体的免疫力，影响患者身体的耐受性，从而导致患者术后恢复差，甚至影响后续治疗的效果。

胃癌患者发生营养不良的原因及机制复杂，与肿瘤本身的特点及抗肿瘤治疗对机体的影响有关。恶性肿瘤导致进食调节中枢功能障碍，手术、放化疗等抗肿瘤治疗导致的疼痛、恶心呕吐、焦虑抑郁等，引起厌食和早饱，影响营养物质的摄入。同时，肿瘤患者的营养物质代谢特点不同于健康人群，其碳水化合物代谢异常、蛋白质转化率增加、脂肪分解增加、脂肪储存减少、肌肉及内脏蛋白消耗、瘦体重减少、水电解质平衡紊乱、能量消耗改变，这些均会诱发和加重营养不良。肿瘤细胞产生的炎症因子、促分解代谢因子及肿瘤微环境引起的机体炎症反应和免疫应答也加速了营养不良的进程。此外，胃癌患者还可能因为消化道梗阻、胃排空延迟、胃切除及消化道重建导致的消化吸收障碍等因素，导致营养摄入进一步减少。在这些因素的共同作用下，营养不良不断进展，骨骼肌蛋白减少，甚至发展为恶液质。

因此，改善胃癌患者营养不良的症状，对提高患者生活质量以及治疗疗效具有重大的意义。胃癌患者确诊后均应进行营养风险筛查，鉴别是否存在营养风险。筛查内容包括体重丢失量、体重指数、去脂肪体重指数、血生化指标（如白蛋白）等。

按“阶梯原则”选择营养支持方式

营养不良治疗的基本要求是满足患者能量、蛋白质、液体及微量营养素的目标需要量，通常临床会根据“营养治疗五阶梯原则”来达到这个要求（当下一阶梯不能满足60%目标能量需求3～5天时，应该选择更高阶梯的治疗）。

第一阶梯：饮食+营养教育

“饮食+营养教育”治疗方式是所有营养不良患者首选的治疗方法，具有经济、实用而且有效的特点。一般轻度营养不良患者使用该阶梯治疗就完全能改善。

第二阶梯：营养+口服营养补充（ONS）

适用于通过第一阶梯不能达到目标需要量的患者，就是在合理膳食的基础上，口服特殊医学用途的营养补充剂，以补充日常饮食的不足。

第三阶梯：全肠内营养（PEN）

适用于机体没有进食条件的胃癌患者。肠内营养制剂包括要素型、非要素型、组件型和特殊应用型，可通过鼻胃管、鼻肠管、胃造瘘、空肠造瘘几种喂养途径来补充，它不仅是一种营养补充方法，还是一种独特的治疗方法，可适当缓解恶心、呕吐。

第四阶梯：部分肠外营养（PPN）

相当于第三阶梯的进阶版，适用于围手术期患者以及在进展中胃肠功能下降，PEN并不能满足能量需求的胃癌患者。临床通常将PEN与PPN联合应用，有助于减轻放化疗的毒副反应，提高治疗耐受力，延长生存时间，提高生活质量。

第五阶梯：全肠外营养（TPN）

适用于肠道已经完全不吸收营养的患者，这类患者只能经外周静脉、中心静脉注射营养以有效改善生存质量。