1例重度肥胖低通气综合征伴呼吸机依赖患者成功脱机的体会

平丹丹

【摘 要】总结1例重度肥胖低通气综合征患者依赖呼吸机且成功脱机的护理经验。患者入院后，结合患者重度肥胖的实际情况，对患者进行了特殊气道护理、渐进式早期功能锻炼、循序渐进脱机计划，营养支持以及心理干预，10天后，患者成功拔除气管插管，病情稳定，转普通病房进一步诊治。

【关键词】重度肥胖；肥胖低通气综合征；呼吸机依赖；护理

目前，人们的生活水平得到了显著的提高，生活方式也在改变，肥胖人群正在逐年增加，目前全球肥胖人數已经达到10亿。2000年国际肥胖特别工作组提出了亚洲成年人BMI≥30为重度肥胖[1]。肥胖低通气综合征（OHS）是一种常见的睡眠呼吸疾病，若体质量在30以上（包括30）就表示肥胖，肥胖患者清醒状态下伴随高碳酸血症 （PaCO2>45 mmHg，1mmHg=0.133 kPa），睡眠呼吸紊乱，严重还会引起肺泡低通气病症，慢性阻塞性肺疾病、甲状腺功能减退、神经肌肉疾病和中枢性肺泡低通气综合征等[2]。呼吸机依赖（DVWR）是指患者长期使用呼吸机保持呼吸顺畅，若患者自主呼吸功能下降，在脱离呼吸机后自身就会出现调节问题，干扰并延长脱机过程。若患者病情好转、呼吸功能恢复，机械通气患者则面临着脱机，若脱机不当，则会造成呼吸机依赖加重，造成脱机拔管失败[3]。我院2021年1月13日收治1例重度肥胖低通气综合征伴呼吸机依赖患者，病情危重，在患者进入ICU后，行气管插管呼吸机辅助通气，经过我科医护人员共同努力下成功脱机，10d后成功拔管转入普通病房，现将其护理经验总结如下。

1 临床资料

患者，女，58岁，BMI指数为58.57 kg/m2，因“咳嗽胸闷20余天，呼吸困难5小时”于2021年1月13日因“重症肺炎”入院。动脉血气分析示：PH 7.25，PaO259mmHg（1mmHg=0.133kPa），PaCO2124 mmHg，白蛋白27.4g/L。查体：血压 78/54mmHg，伴有嗜睡状态，且双肺呼吸音粗，双下肺有明显的湿啰音征象，且腹部膨隆，窦性心律，肥胖面容，肠鸣音4次/min，双侧下肢可重度凹性水肿。超声心电图检查显示：患者左心房扩大；胸部 X 线显示：双肺纹理增重，心影增大，患者进行急诊气管插管后转入急诊ICU，入科诊断：肥胖低通气综合征、重症肺炎、急性呼吸衰竭、肺源性心脏病、心脏扩大、肥胖症。

2 护理

2.1 气道护理针对该肥胖患者的气道结构及生理，主要使用以目标为导向的雾化治疗。即插管后遵嘱予以氨溴索，沙丁胺醇、多索茶碱及硫酸镁解除支气管痉挛，效果欠佳，随后采用呼吸机专用雾化器行振动网筛式雾化，经气道内给药解痉治疗。雾化方案为乙酰半胱氨酸0.3g+布地奈德1mg+沙丁胺醇5mg，每次雾化时间20min，每4h雾化1次。患者支气管痉挛症状得到有效缓解，痰液明显减少。患者在入科第7d拔除气管插管，为确保患者脱机后气道湿化和通气效果，间断采用呼吸湿化治疗仪行高流量吸氧，此导管能产生较好的气道压力，并维持相对稳定的呼气末正压，保证肺泡开放，防止肺不张，从而达到有效通气的目的，夜间采用无创正压通气 （NIPPV），有研究表明，OHS患者使用NIPPV是应保证每夜至少使用4h～4.5h。考虑患者出院后可能需要家用无创呼吸机，在拔除气管插管前一天经家属同意，请家属自备家用无创呼吸机并指导患者及家属使用方法，患者出院时已能够独自调节并且配合家用无创呼吸机通气。

2.2 医护一体脱机锻炼计划肥胖患者的脱机时机不能按照传统患者的撤机标准执行，自主呼吸试验（SBT）具有一定的假阴性，尤其是对于长期机械通气及肥胖患者[7]。若患者符合脱机条件，则进行筛查试验，SBT3min评估，若患者通过试验，则让患者自主呼吸30min～120min，若能够耐受则可预测撤机成功[4]。该OHS患者既往有气管插管史，所以入科后医护共同制定该患者脱机计划，入科第2天给予深镇静协助医生床边纤维支气管治疗，吸出黄白浓痰液。在脱机开始时的阶段，患者入科第3天停用镇静镇痛剂后，神志清楚，可以自主呼吸，监测血流动力学较为稳定，给予计划性脱机训练，责任护士陪伴床边向患者解释脱机的重要性给予一定心理支持，予尝试第一次脱机试验时间10min。慢慢循序渐进每天呼吸机自主模式锻炼应保持在2次～3次为宜，每次不应超过2h。入科第7d患者成功拔出气管插管后继续用高流量吸氧进行序贯治疗，气道湿化取得较好的效果，复查动脉血气，正常，摆脱呼吸机依赖。

2.3 饮食护理患者入院第1d就鼻肠管置入，血流动力学稳定后第2d开放肠内营养，早期遵医嘱用短肽型百普力500ml/d，后期根据患者的实际情况，制定营养配方，保证每日肠内营养摄入量，并由临床营养科护士统一配制，给予乳清蛋白粉鼻饲和百普力营养泵持续滴注，待患者拔除气管插管后改为半流质饮食。患者在治疗过程中未出现误吸，呕吐等不良反应。

综上所述，本文分析重度肥胖低通气患者的特殊护理措施，护理该类患者的重点在于及时特殊气道管理、循序渐进脱机计划、随时监测及时心理干预等。并且在护理过程中，还应注意患者的心理状态变化，重视早期功能锻炼和自主呼吸的锻炼。

参考文献

[1] 杨志寅.诊断学大辞典[M].北京：华夏出版社，2004：195.

[2] 闫新，张立强.肥胖低通气综合征治疗的新进展[J].中国实用内科杂志，2019，39（5）：466-469.

[3] 李洁，范铁兵.机械通气患者脱机失败原因分析与对策[J].临床肺科杂志，2013，18（5）：927-929.

[4] 中华医学会重症医学分会.机械通气临床应用指南（2006）[J].中国危重病急救医学，2007，19（2）：65-72.