牵拉顶托复位经皮螺钉内固定治疗Essex-LoprestiⅡ型跟骨骨折

郑 勇，刘先齐，王 剑，郭子仪，李茂生，冷通国

(重庆市九龙坡区人民医院骨科，重庆 400050)

跟骨骨折是骨科的常见疾病，多为高处跌下垂直暴力所致，约占全身骨折的2%，占全部跗骨骨折的60%[1-3]，如果治疗不当常发生创伤性关节炎、跟部及踝足部疼痛、行走困难等并发症[4-5]。1993年，BENIRSCHKE等[6]率先采用跟骨外侧扩大“L”形切口复位固定术，此切口能充分暴露骨折，使术者获得足够的操作空间。然而，开放手术存在术后伤口感染、跟骨骨髓炎等并发症，对患者康复造成极大危害[7-11]。随着微创技术的发展，经皮螺钉技术逐渐被运用于跟骨骨折的治疗中[12-13]，并取得良好的治疗效果。但传统的跟骨撬拨复位技术在“舌形骨折”等水平位骨折线病例的治疗中，存在复位困难、复位效果不理想等问题[14]。

近年来，本科对现有的微创技术进行改良，采用牵拉顶托复位经皮螺钉内固定技术治疗Essex-LoprestiⅡ型跟骨骨折，取得了良好的效果。本研究将2016年9月至2019年9月在本科接受手术治疗的60例Essex-LoprestiⅡ型跟骨骨折患者进行随机分组对照研究，比较牵拉顶托复位经皮螺钉内固定技术与传统“L”形切口切开复位内固定技术的优劣，为微创治疗Essex-LoprestiⅡ型跟骨骨折提供一定的参考依据。

1 资料与方法

1.1资料

1.1.1一般资料 选取2016年9月至2019年9月在本科接受手术治疗的Essex-LoprestiⅡ型跟骨骨折患者60例，随机分为2组。开放组30例，其中男22例，女8例；年龄20～58岁，平均(38.2±12.8)岁；左侧13例，右侧17例；舌形骨折16例，关节面塌陷形骨折14例；平均随访时间(14.8±2.3)个月。微创组30例，其中男20例，女10例；年龄21～53岁，平均(36.8±10.0)岁；左侧15例，右侧15例；舌形骨折17例，关节面塌陷形骨折13例；平均随访时间(15.6±1.8)个月。2组患者性别、年龄、侧别、骨折分型、随访时间等一般资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 2组一般情况比较

1.1.2选择标准 纳入标准：(1)单侧闭合性跟骨骨折；(2)骨折符合Essex-Lopresti分型Ⅱ型，包括舌形骨折和关节面塌陷形骨折；(3)选择内固定手术治疗。排除标准：(1)不符合上述标准；(2)随访期间因外力再次发生骨折；(3)随访期间已经死亡。

1.2方法

1.2.1手术方法 开放组采用传统“L”形切口切开复位内固定术，微创组采用牵拉顶托复位经皮螺钉内固定术。所有患者均由同一组医生完成手术。

1.2.1.1开放组 患者取健侧卧位，垫高患足，取跟骨外侧“L”形切口，长度约12 cm，皮瓣直达跟骨骨质并向上剥离，显露跟骨、跟骰关节及跟距关节，利用克氏针牵拉、撬拨等方法将骨折复位，恢复关节面平整，放置跟骨锁定钛板，拧入螺钉，固定骨折，用生理盐水冲洗伤口，放置引流管引流，全层缝合伤口，加压包扎。

1.2.1.2微创组 在跟骨结节处横穿1枚4.0 mm斯氏针；于跟骨体外侧面与足底面交界处，以1枚4.0 mm斯氏针在骨皮质上钻孔开窗，备用。助手利用跟骨结节处斯氏针向后下持续牵引跟骨，跖屈足弓、挤压跟骨体内外侧面，同时主刀以1枚3 mm克氏针钝头向上，经骨窗进入跟骨，在C型臂透视引导下直达距下关节面，反复敲击，顶托复位塌陷的距下关节面，直至骨折复位。术中透视见跟骨骨折(长度、宽度、高度、关节面、Böhler角、Gissane角)复位满意后，于跟骨体外下方进针向内上方钻入1枚导针指向载距突，分别于跟骨结节内、外侧进针，2枚导针沿跟骨纵轴向前指向跟骰关节，必要时可另加1枚导针垂直骨折线指向跟骨底，经皮沿导针置入3～4枚空心螺钉，缝合伤口，无菌敷料包扎。

1.2.2评价指标 统计2组患者术前等待时间、切口长度、手术时间、术中出血量、下床负重时间、并发症等情况。测量2组患者术前、术后、末次随访3个时间点的跟骨长度、宽度、高度、Böhler角、Gissane角情况，评价复位效果。采用视觉模拟量表(VAS)对术后疼痛情况进行评价，采用Maryland评分对足部功能进行评价。

2 结 果

2.12组手术情况比较 微创组术前等待时间、手术时间、切口长度均较开放组短，术中出血量较开放组少，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组手术情况比较

2.22组跟骨复位情况比较 2组术前跟骨长度、宽度、高度、Böhler角、Gissane角比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。2组术后跟骨长度较术前增加，宽度较术前变窄，高度较术前增加，Böhler角较术前增大，Gissane角较术前减小，差异均有统计学意义(P<0.05)，但2组间各指标比较，差异无统计学意义(P>0.05)。末次随访时，2组跟骨长度、宽度、Gissane角比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；开放组跟骨高度较微创组更高；开放组Böhler角较微创组更大，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表3、4。

表3 2组跟骨长度、宽度及高度比较

表4 2组跟骨Böhler角、Gissane角情况比较

2.32组围手术期疼痛情况比较 微创组术后VAS评分为(4.2±1.1)分，较开放组[(6.9±1.4)分]低，差异有统计学意义(P<0.05)。

2.42组手术并发症发生情况比较 开放组术后有6例患者发生伤口感染。微创组术后无伤口感染发生。

2.52组Maryland足部功能评分比较 微创组末次随访时Maryland足部功能评分为(89.9±6.5)分，开放组为(87.9±5.8)分，差异无统计学意义(P>0.05)。

3 讨 论

跟骨骨折是常见的足踝部骨折之一[15]，累及距下关节的Essex-LoprestiⅡ型跟骨骨折常需手术治疗。传统的手术方式采用跟骨外侧“L”形切口切开复位钢板内固定术[16]，其术中显露良好，钢板固定牢固，具有一定的优势，曾广泛应用于临床。但该术式也存在许多开放手术共同的缺点，如创伤大、出血多等，尤其是跟骨术后伤口感染的发生率高，严重影响患者恢复。

本研究显示，微创组切口长度较开放组短，术中出血量较开放组少，体现了微创技术的优势。同时，采用经皮螺钉技术治疗跟骨骨折，并不增加手术难度，且手术过程简便，手术时间更短。对2组患者术后骨折复位情况进行测量，发现术后跟骨长度、高度增加，宽度变窄，Böhler角增大，Gissane角减小，指标均较术前改善，复位效果良好。但末次随访时，微创组跟骨高度下降，Böhler角减小，骨折复位存在一定程度丢失，考虑单纯螺钉固定较钢板螺钉稳定性差。然而，2组末次随访时Maryland足部功能评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)，治疗效果相当。

伤口感染是跟骨骨折术后常见的并发症之一，导致伤口容易发生感染的原因有2个：(1)组织血供差。跟骨外侧皮下组织薄弱，组织内血管吻合相对较少，术中剥离组织导致血供破坏，影响伤口愈合。(2)手术时机选择不佳。大多数跟骨骨折病例需要伤后1～2周才能进行手术，此时组织水肿基本消退。过早的实施手术，局部组织抗感染能力低，术后感染风险大大增加。牵拉顶托复位经皮螺钉内固定术治疗跟骨骨折，对局部组织影响小，能有效降低术后伤口感染发生率。本研究显示，微创组术前等待时间更短，术后患者疼痛程度轻，伤口感染率明显低于开放组。开放组有6例患者术后存在不同程度的伤口感染，感染率为20%，经清创、抗生素骨水泥填塞、持续负压吸引等方式治疗后感染控制；微创组术后无伤口感染发生。证实牵拉顶托复位经皮螺钉内固定术具有软组织损伤小，伤口愈合好等优点。

牵拉顶托复位技术相较于撬拨复位技术能更好地复位水平线位骨折。首先，在跟骨结节处横穿一枚斯氏针，通过斯氏针从骨折线近心端向远后方进行牵拉，其牵引力量强，牵引方向与骨折暴力方向相反，可有效复位水平位骨折，恢复跟骨Böhler角；同时，配合克氏针纵向顶托，将关节面塌陷骨块复位，恢复距下关节平整，恢复跟骨Gissane角。该技术解决了传统微创复位方法在水平位骨折线病例中复位困难的问题，复位效率高，尤其适合Essex-LoprestiⅡ型“舌形骨折”。但对于CT显示粉碎程度严重的骨折，如SandersⅣ型跟骨骨折，单纯螺钉固定稳定性较差，骨折愈合过程中可能发生复位丢失。因此，采用经皮螺钉技术治疗跟骨骨折，需严格掌握手术适应证，选择轻、中度粉碎跟骨骨折进行治疗，才能达到良好的远期治疗效果。

采用牵拉顶托复位经皮螺钉内固定术治疗跟骨骨折需要注意以下几方面问题：(1)牵拉顶托复位步骤。首先斯氏针持续牵引跟骨，然后跖屈足弓、挤压跟骨体内外侧面，最后克氏针顶托复位距下关节面。反复进行上述步骤，直至骨折复位满意。(2)克氏针钝头顶托复位前可先使用斯氏针在入针点处骨皮质上钻孔开窗，便于克氏针插入。可利用术前跟骨CT三维重建图像，掌握关节面塌陷情况，确定塌陷部位，针对性进行顶托复位，提高复位效率。根据术中情况选择单点顶托复位或多点顶托复位。(3)根据跟骨骨折粉碎程度，确定螺钉置入数量，一般置入3枚螺钉即可，必要时置入4枚螺钉。

综上所述，牵拉顶托复位经皮螺钉内固定技术治疗Essex-LoprestiⅡ型跟骨骨折，复位力量精准，复位效果好，随访临床疗效满意。与传统手术方式比较，具有术前等待时间短、切口小、出血少、术后恢复快等优点，值得临床推广应用。