保险产品“报行不一”的合规及法律风险——《财产保险公司保险条款和保险费率管理办法》焦点问题评析

陈 胜 王德明 北京大成律师事务所

保险产品就是通常所说的保险公司销售的保单。产品策略与保险公司价值增长及稳健经营密切相关，近年来高速发展的高现金价值保险产品聚集了巨大的风险，财产保险行业融资性保证保险产品也给行业带来了严重亏损。保险产品是“严监管、防风险”的重要抓手，“未按照规定使用经批准或者备案的保险条款、保险费率”也是近年来监管处罚的高频领域。

2021 年8 月，中国银保监会下发修订后的《财产保险公司保险条款和保险费率管理办法》（银保监会令〔2021〕10 号）（以下简称《办法》），自2021年10月1日起施行。《办法》进一步强化了保险产品审批和备案监督管理，强调不得以任何方式改变经审批或备案的保险条款或者保险费率，直指行业内产品报批与执行“两张皮”问题。本文仅对《办法》中涉及的保险产品审批和备案这一行业“老问题”进行分析，后续将针对其他焦点、热点问题展开评析。

一、保险产品费率监管的主要法律法规

根据《财产保险公司保险产品开发指引》（保监发〔2016〕115号），保险产品由主险条款费率、附加若干附加险条款费率组成，是保险公司可独立销售的单元，主要包括保险条款和保险费率。保险条款就是保险公司拟订的，约定保险公司、投保人和被保险人权利与义务的合同文本。根据保险合同约定，保险公司提供风险保障，投保人需要按照费率缴纳保费，而保险费率就是保险公司承担保险责任收取的保险费的计算原则和方法。

保险是聚合众人之力分散风险的制度，保险公司经营具有长期性特点。保险汇聚资金量大、涉及被保险人众多，且保障功能具有一定的社会属性，因此在主要国家和地区，保险通常都属于强监管的行业。保险公司高负债经营的特点决定了保险产品费率与保险公司经营风险密切相关，保险产品的开发、费率厘定也需要严格遵循法律及各类监管规定，这也是保险产品区别于其他金融产品的一个重要特点。

《保险法》第一百三十五条规定了保险产品的审批和备案制度，对于关系社会公众利益的保险险种、依法实行强制保险的险种和新开发的人寿保险险种，实行审批制。这三类保险产品的条款和费率，应当报监管机构批准。除此之外的保险险种条款和费率报监管机构备案。

修订后的《办法》第十四条规定了保险产品备案的分级管理、属地化管理原则，即关系社会公众利益的保险险种和依法实行强制保险的险种，其条款和费率由银保监会审批，其他保险险种的条款和费率，报银保监会或其省一级派出机构备案。这也与当前调整监管体制、优化监管资源配置的总体部署保持一致（《关于印发〈财产保险公司、再保险公司监管主体职责改革方案〉的通知》）。

2016 年，原保监会印发《财产保险公司保险产品开发指引》（保监发〔2016〕115号），规定了保险产品开发的基本原则，包括保险利益原则、损失补偿原则、诚实信用原则、射幸合同原则以及风险定价原则；费率厘定应当基于对实际风险水平和保险责任的测算，确保保费与风险相匹配。该文件对财产险公司的产品开发流程、组织管理等进行了细化。

2017 年，原保监会印发了《财产保险公司产品费率厘定指引》（保监发〔2017〕2号），要求产品费率厘定应遵循合理性、公平性、充足性原则，不得因费率过高而获得与其承保风险不相称的超额利润，费率水平应与被保险人和保险标的风险特征相匹配，不得危及保险公司财务稳健和偿付能力或妨碍市场公平竞争。

总体来看，对保险条款和保险费率进行强监管是由我国保险行业经营特点所决定的。对产品费率强监管的目的，一是维护社会公众利益，保障条款制定公平、公正，维护投保人、被保险人和受益人的合法权益；二是维护保险市场竞争秩序，避免不正当竞争，尤其是价格恶性竞争，以免危及保险公司的偿付能力和财务稳健；三是维持“对价平衡原则”，费率厘定应当基于对实际风险水平和保险责任的测算，确保保费与所承担的风险相匹配，符合大数法则。

二、判断是否改变已经审批和备案保险产品的标准

近年来，财产保险市场竞争日趋激烈，在投保过程中，投保人与保险公司协商，投保人要求通过特约条款或补充协议等方式对保险条款进行修改，使得最终承保的产品条款、费率和报备的条款、费率有一定差异，这就是行业内所说的产品备案与承保“两张皮”现象。签订特约条款或补充协议/承保协议是保险行业中的一个传统操作流程。到底哪些特约条款及承保协议属于“报行不一”，哪些类型的特约条款或承保协议符合法律及监管要求，这是实务中普遍令人困惑的问题。

《保险法》中对改变已批准、备案保险产品费率的行为做出了禁止性规定，但没有明确构成此行为的具体标准。《办法》第十八条规定，对已经批准或备案的保险条款或者保险费率进行修改的，应当重新报送审批或备案；《办法》第二十三条规定，保险公司及其分支机构不得违反本办法规定，以任何方式改变保险条款或者保险费率。其中“以任何方式改变保险条款或者保险费率”是本次修订中增加的表述，主要是由于近年来保险市场改变条款、费率的手段层出不穷，在特约条款和承保协议之外，还有修改赔付流程、附加非保险业务等方式，法规条文中难以全面列明。本次《办法》修订中强调“以任何方式”，增加了监管的裁量空间和执法的弹性，但《办法》中仍然没有明确哪些方式为不合规，还需要参照其他规定来综合判断。

原保监会发布的《关于实施〈财产保险公司保险条款和保险费率管理办法〉有关问题的通知》（保监发〔2010〕43 号）中，规定了修改保险责任或者保险费率超过报经备案范围的，需要重新报备，“修改保险责任是指增加、减少或免除保险人责任，增加、减少或免除投保人、被保险人责任或受益人权利，包括但不限于通过保险条款和保险单证对保险责任和责任免除进行修改”。

《责任保险业务监管办法》（银保监办发〔2020〕117 号）第七条规定了未按照规定使用经批准或者备案的保险条款、保险费率的情形，“包括但不限于通过保单特别约定、签订补充协议等形式改变经审批或者备案的保险产品”。

《信用保险和保证保险业务监管办法》（银保监办发〔2020〕39号）第七条也规定，公司在经营过程中不得通过特别约定或签订补充协议等形式，实质性改变经审批或备案的信保产品。《信用保证保险业务监督管理暂行办法》（保监财险〔2017〕180 号）第九条规定了“实质性内容”包括但不限于保险标的、保险责任、责任免除、保险费率、赔付方式、赔偿处理等。

综合归纳上述各项监管规定，改变经审批或备案的保险产品及费率，主要是通过保单特约条款或签订补充协议等方式对双方的权利和义务进行调整，核心标准是看是否实质性地改变了合同的权利和义务，进一步讲，实质性改变的判断标准是：是否影响保险条款、费率的公平性、充足性原则，进而有可能损害投保人、被保险人的合法权益，或损害保险公司偿付能力和持续经营能力。具体来看，对保险标的、保险责任、责任免除、保险费率、赔付方式、赔偿处理等内容的调整，都可能涉及双方权利和义务的实质性改变。

《保险法》第二十条对保险合同的协商变更作了相关规定，“变更保险合同的，应当由保险人在保险单或者其他保险凭证上批注或者附贴批单，或者由投保人和保险人订立变更的书面协议”。如果通过特约条款或承保协议对合同内容进行修改、补充，或者细化流程，没有实质性改变合同约定的权利和义务的，则不属于改变“经审批备案的保险产品费率”的情形。

三、未按规定使用经审批备案的保险条款的监管处罚

实务中比较受到关注的一个焦点是未按规定使用经审批和备案的保险条款、费率，会有哪些合规风险，可能会受到哪些类型的监管处罚。《保险法》第一百三十六条规定，保险条款和费率违反法律法规或者监管规定的，责令停止使用，限期修改；情节严重的，可以在一定期限内禁止申报新的保险条款和保险费率。《保险法》第一百六十九条规定，未按照规定报送保险条款、保险费率备案的，责令限期改正；逾期不改正的，处一万元以上十万元以下的罚款。第一百七十条规定了对未按照规定使用经批准或备案的保险条款、保险费率的处罚措施，包括责令改正，处十万元以上五十万元以下的罚款；情节严重的，可以限制其业务范围、责令停止接受新业务或者吊销业务许可证。

在《办法》征求意见稿中，原本规定了具体行政处罚措施，但在最终发布的《办法》中予以删除，仅规定改变经审批和备案的产品条款费率的，由中国银保监会或其派出机构依法采取监督管理措施或予以行政处罚。《办法》规定，一方面使行政处罚措施最终回归到《保险法》，避免重复；另一方面，“依法采取监督管理措施”有很大的弹性，监管机构可以根据个案情况综合衡量，为采取下发监管函、通报批评等各类监管举措提供了依据。

经统计，近年来监管机构对违反保险条款和费率审批备案规定的行为，采取的监管措施主要有下发监管函、行政处罚、公开通报三种类型。

（一）监管函

2019年，中国银保监会组织开展了财产保险公司备案产品条款、费率非现场检查，针对检查发现的保险条款或者保险费率表述不规范、补偿型医疗保险主险条款或费率未区分被保险人有无社保、主险费率浮动条件未明确列明等问题，向20家财产保险公司下发监管函，责令公司立即停止使用问题产品，限期整改，并对其中情节严重的11 家公司采取禁止申报新备案产品3至6个月的监管措施［《中国银保监会办公厅关于财产保险公司备案产品条款费率非现场检查问题情况的通报》（银保监办发〔2019〕157号）］。

（二）行政处罚

行政处罚是主要的监管手段。经查询中国银保监会网站，对典型案例分析如下：

1.银保监罚决字〔2021〕34号

这是对人保财险2019 年履约保证保险违规问题的行政处罚决定书。本案中，人保财险存在未按照规定使用经批准或者备案的保险条款、保险费率的违法行为，具体包括：一是修改后的合同履约保证保险条款和保险费率经批准或者备案后，在新订立的保险合同中仍使用原保险条款和保险费率；二是未严格按照经中国银保监会批准或者备案的保险费率核定单一保单的保费；三是未严格执行条款，未及时向投保人签发保险单或其他保险凭证。银保监会对人保财险罚款50万元，分别对分管领导、部门负责人警告并罚款10万元。

近年来，信用保险和保证保险成为增速最快的业务，但保险公司承保时往往会通过特约条款或补充协议等方式对经审批备案的保险条款、费率进行实质性修改，导致费率与承担的风险严重不对称，最终给行业带来巨额亏损。本案中保险公司在新订立的保险合同中使用了已经废止的保险条款和保险费率、承保使用的费率与报备条款或费率不符、承保流程不符合报备条款约定，均被认定为“未按照规定使用经批准或者备案的保险条款、保险费率”的违法行为。

2.银保监罚决字〔2021〕33号

根据处罚决定书，，众安在线在某APP司机端和乘客端分别销售“拉活宝”车主保障计划、重疾保障计划，突破对应保险费率表上下限收取保费。针对上述未按照规定使用经批准或者备案的保险条款、保险费率的行为，银保监会对众安在线罚款35万元，对该公司健康险部负责人警告并罚款7万元。

互联网保险领域产品费率问题相对突出。银保监会下发《关于开展互联网保险乱象专项整治工作的通知》，对互联网保险的过度营销、诱导消费、误导销售等乱象进行整治。互联网保险中存在产品过度“创新”、违背保险利益原则等问题，突破报备保险费率可能性高于一般保险公司。此次对众安在线处罚涉及的项目，还包括在平台宣传、销售页面欺骗投保人等在互联网保险中具有一定共性的问题。

3.银保监罚决字〔2021〕4号

根据处罚决定书，久隆财险承保的挖掘机械设备保险（2017 版）保单未执行经备案的费率表。该公司针对不同代理商制定保额、单项险别费率、单项险别保费、整体打包费率等差异化的承保方案，其承保费率显著高于备案费率。银保监会对久隆财险罚款50万元，对公司负责人警告并罚款10万元。

根据《财产保险公司产品费率厘定指引》，保险费率厘定应遵循合理性原则，费率与其承保风险相对称，不得设置与所提供服务不相符的高额费用水平，从而损害投保人、被保险人的合法利益。本案中，保险公司收取的费率高于备案费率，损害了投保人和被保险人利益，违反了条款、费率的公平性、合理性原则。同时，本案“双罚制”中，对公司负责人予以处罚，加大了公司主要负责人的管理责任。

4.苏银保监罚决字〔2020〕49号

根据处罚决定书，平安产险江苏分公司承保产品质量保证保险过程中实际使用费率明显低于经批准的基准费率；房贷短期履约保证保险中被保险人不符合报备条款关于被保险人的规定，且关于保险责任的约定与报备的《平安借款履约保证保险》条款中的保险责任不一致。江苏银保监局对平安产险江苏分公司处以45万元罚款。

根据《财产保险公司产品费率厘定指引》，保险费率应遵循充足性原则，厘定费率水平不得损害保险公司财务稳健和偿付能力，也不得以低价费率妨碍市场公平竞争。当前保险市场竞争激烈，降低费率是普遍存在的竞争手段。本案例中，保险公司降低承保费率或扩大保险责任范畴，超过了报备的条款、费率调整范围，有可能损害保险公司的偿付能力和经营稳健性。

5.通银保监罚决字〔2020〕8号

本案中，平安产险南通中支公司与投保人签订借款履约保证保险合同，向投保人出具的保单中“保险责任”分别有3 个版本，均与平安产险向原保监会备案的保险条款所述的保险责任存在实质性差异。南通银保监分局决定对平安产险南通中支公司予以罚款15万元的行政处罚。

根据《财产保险公司保险产品开发指引》，保险公司应建立产品开发管理流程，明确组织体系，对保险产品定期清理，对不再销售的保险产品应当及时注销。本案反映出保险机构对条款管理缺乏有效的内控机制、对业务一线的产品条款没有进行有效管理等问题。本案涉及的对产品费率及内控管理的处罚，应引起其他公司的重视。

（三）公开通报

2020年，银保监会消费者权益保护局对包含两家保险经纪公司在内的侵害消费者权益案例进行了通报（银保监消保发〔2020〕14号）。天津津投保险经纪有限公司在京东金融APP 销售“京英百万医疗险(福利版)”等产品时，宣传页面显示“首月1元”等内容，实际是将首月应交的其余保费均摊到剩余的11期保费中收取；保多多保险经纪有限公司在微信平台公众号及“水滴保险商城”APP销售“太平综合医疗保险”产品时，首期保费按“首月3元”活动收取，但该产品在银保监会报备的条款费率表中仅有“按月缴费（首月投保0元，其余分11期支付）”描述。这种将首月保费分摊到其他月份的做法，与经批准或者备案的保险条款、保险费率不符，侵害了消费者的知情权、公平交易权等基本权利，损害了消费者的合法权益。

综合来看，近年来对“未按照规定使用经批准或者备案的保险条款、保险费率行为”采取监管措施及行政处罚措施的数量明显增加，对总公司层级的处罚力度也在加大；行政处罚针对的行为涉及种类多样，包括实际承保的条款及费率与审批或报备条款及费率不一致、扩大或缩小责任免除范畴、改变业务流程、调整赔付方式等；处罚措施还是坚持“双罚制”，即对公司处以罚款的同时，对个人也加大了对总公司层级负责人及相关部门负责人的处罚力度。

四、使用未经审批或备案的保险产品的合同效力

在实务中还有一个经常提及的问题：如果保险公司使用了未经审批或备案的条款费率，或者实质性改变了经审批或备案的条款费率，保险合同的效力如何认定，违反审批、备案规定会导致合同无效吗？

在武汉金凰案件中，保险公司在财产基本险保单上增加特别约定，其中特约第2 条规定：“标的黄金的质量和重量由保险人承保，如质量和重量不符合保单约定，即视同发生保险事故，由保险人承担全部赔偿责任。”上述特别约定改变了经审批或备案的财产基本险产品条款，其性质及效力问题成为该纠纷案件的争议焦点。信托公司认为，特约条款改变了财产基本险的性质，实质上构成了保证保险，保险公司应该承担赔偿责任。保险公司则主张特约条款作为保险合同的附件，无法离开保险合同而独立存在，财产基本险的属性没有改变。

通常而言，违反行政监管规定并不影响民事合同效力。如（2014）济商终字第695号、（2014）苏审二商申字第072 号两个案件的裁定中，法院认为，备案与否并非保险合同生效的必备条件，它只是保险监督管理机构对保险公司经营业务的一种监管手段或方式，不能以此来否认双方当事人在真实意思表示下签订的保险合同。

2019年《全国法院民商事审判工作会议纪要》第31条规定：“违反规章一般情况下不影响合同效力，但该规章的内容涉及金融安全、市场秩序、国家宏观政策等公序良俗的，应当认定合同无效。人民法院在认定规章是否涉及公序良俗时，要在考察规范对象基础上，兼顾监管强度、交易安全保护以及社会影响等方面进行慎重考量，并在裁判文书中进行充分说理。”

根据上述规定，规章是否可以作为评价合同效力的准据法，根本的判断标准为是否涉及金融安全等，这需要结合监管强度、社会影响等方面综合考量。在福建伟杰投资有限公司、福州天策实业有限公司营业信托纠纷案中[（2017）最高法民终529号裁定书]，法院将保险公司的股权管理纳入金融安全范畴，以违反《保险公司股权管理办法》为由进而否定合同效力。保险产品管理是否属于金融安全的范畴，违反产品管理部门规章是否可以否定合同效力，这些尚未看到明确的案例，还有待进一步观察。

从公开报道看，武汉金凰案中部分信托公司保单的特约条款多了一条：“本保单项下所涉标的是9999黄金金条，保险人受理投保前负责对黄金质量和重量进行鉴定。发生保险事故时，保险人不得以投保人事前没有如实告知黄金质量和重量情况为由拒绝承担保险责任。”从《保险法》角度来看，投保人的如实告知义务是《保险法》中“最大诚信原则”的体现，这条约定排除了投保人的如实告知义务，明显违反了“最大诚信原则”。从《民法》角度来看，“诚信原则”是约束双方当事人权利与义务的“帝王规则”，其适用具有强制性，当事人不得约定排除使用，即使约定了排除使用，该约定行为也是无效的（沈德咏，2017年）。

总之，《办法》发布实行后，保险产品审批和备案将会是监管的重点领域，保险机构应高度重视，提前管控合规风险。对创新产品来说，保险条款的法律效力也应予以综合考虑。