基于跨理论多学科护理康复干预对钬激光碎石患者的影响

吴海云，季媛媛，程喜荣

（1.南京中医药大学第二附属医院/江苏省第二中医院泌尿外科，南京 210019；2.南京中医药大学第二附属医院/江苏省第二中医院护理部，南京 210019）

肾结石是泌尿外科最常见的疾病，当前的发病率呈逐年上升的趋势，给患者造成严重的负面影响[1]。手术是治疗肾结石的主要方法[2]。其中体外冲击波碎石术只能将残余结石尽可能击碎，术后复发率比较高[3]。经皮肾取石术的取石成功率比较高，但是对患者的创伤比较大，术后容易发生损伤周围脏器、结石残留、出血、感染等并发症[4-5]。随着泌尿外科内镜技术的不断进步，逆行输尿管软镜可以到达肾脏的大部分目标肾盏，联合钬激光碎石扩大了肾结石的治疗范围，不过也可能增加对肾脏的损害和感染的几率，对于围手术期的护理比较高[6]。同时，当前临床上的传统护理方法缺乏针对性，无法为患者提供更加全面的患者管理[7-8]。基于跨理论多学科护理康复干预是一体化和综合性的心理行为学研究方法，强调针对患者所处的不同时期实施相应的认知与行为转换干预，也认为个体行为的改变是一个连续的过程，从而促使患者掌握更多的疾病相关知识，激发患者的自我效能[9-10]。本研究具体探讨了基于跨理论多学科护理康复干预对钬激光碎石患者的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择本院近1年诊治的肾结石患者78例，纳入标准：1）均确诊为肾结石；2）年龄20～65岁，具有手术指征；3）单侧结石；4）首次治疗患者；5）患者知情同意；6）本院伦理委员会批准了此次研究。排除标准：1）心、肝、肾功能异常；2）具有手术禁忌患者；3）马蹄肾、重复肾等疾病患者。根据随机抽签方法分为2组，每组各39例。2组的性别、年龄、病程、结石部位、结石最大直径、体质量指数等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

所有患者都给予逆行输尿管软镜联合钬激光碎石治疗，均由同一组医生完成。

1.2.1 对照组 在围手术期给予常规护理，包括对患者的健康教育、集体口头宣教等。

1.2.2 观察组 给予跨理论多学科护理康复干预：1）培训跨理论护理康复专科护士，护士成员均具有≥5年肾病专科护理经验，均给予跨理论模型知识系统培训，并通过考核。2）干预措施：①行为变化阶段：学习支持健康行为，改变健康观念。采用展示微信、微博、健康手册等方式，鼓励患者主动提问，加强改变行为教育。②意向阶段：邀请患者说出自身担忧的感受，纠正对疾病的错误认知，认识到在个体最接近的社会和自然环境，从而对不健康行为评价，引导患者回忆患病前的不良健康行为，鉴定改变不健康行为的信念。③准备阶段：结合患者的病情情况，签署行为改变的书面协议，帮助患者制订个性化行为改变计划。④强化社会支持行动阶段：与患者共同拟定具体的奖励计划，也可邀请患者的一位至亲督促、监督其行为改变的过程，对患者行为改变取得效果充分赞赏，坚定患者信念。在奖励过程中要求物质奖励与精神奖励并重，鼓励患者将健康行为渗透入日常生活，从而培养患者的自身良好习惯。3）在整个住院阶段依据患者所处的具体变化阶段采用针对性的护理计划，每周确保1～2次 “一对一”护理干预，每次20～30 min。出院后每2周面谈1 次，针对不同阶段的具体行为特征给予具体的护理指导。2组护理观察时间为2个月。

1.3 观察指标

1）记录2组的手术时间、术中出血量、术后胃肠道功能恢复时间、术后引流管拔出时间与术后住院时间，记录结石清除情况。2）记录2组术后2个月出现的出血、感染、输尿管穿孔、静脉血栓等并发症情况。3）在术后1 d与术后2个月采集患者的静脉血2～3 mL，低温离心分离上层血清后，采用酶联免疫法检测CRP与IL-6表达水平。4）所有患者随访到2019年12月31日，记录结石复发情况。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 2组围手术指标比较

见表1。

表1 2组围手术指标比较（±s，n=39）

表1 2组围手术指标比较（±s，n=39）

注：与对照组比较，# P＜0.05

组别 手术时间/min 术中出血量/mL 术后胃肠道功能恢复时间/d 术后引流管拔出时间/d 术后住院时间/d观察组 104.87±12.87 146.98±12.76 1.60±0.25# 4.67±0.63# 6.87±1.00#对照组 105.98±10.27 149.09±19.76 2.42±0.11 5.89±0.14 8.45±1.02

2.2 2组术后2个月并发症发生率比较

见表2。

表2 2组术后2个月并发症发生率比较（n=39） 例

2.3 2组术后不同时间点的炎症因子表达变化比较

见表3。

表3 2组术后不同时间点的炎症因子表达变化比较（±s，n=39）

表3 2组术后不同时间点的炎症因子表达变化比较（±s，n=39）

注：与对照组术后2个月比较，# P＜0.05；与术后1d比较，△P＜0.05

组别 CRP/mg·L-1 IL-6/pg·mL-1术后1 d 术后2个月 术后1d 术后2个月观察组 26.22±1.33 3.09±0.11#△ 17.76±2.14 2.87±0.13#△对照组 48.09±2.18 7.09±0.13△ 27.14±1.93 8.10±0.14△

2.4 2组结石复发率比较

见表4。

表4 2组结石复发率比较（n=39） 例

3 讨论

肾结石是泌尿系统的常见病与多发病，特别是很多患者合并感染与肾积水，导致病情比较复杂，多需要进行手术治疗[11]。肾结石手术治疗的目的包括清除结石、保护肾功能、控制尿路感染、预防结石复发等。当前各种内镜可经自然腔道进行碎石取石，具有损伤小、住院时间短等优点[12]。钬激光是一种较新的多用途医用激光，适合在内镜下进行治疗[13]。本研究显示所有患者都完成手术，结石清除率为100%，且观察组的术后恢复情况优于对照组，表明跨理论多学科护理康复干预的临床效果较好，可促进患者恢复。该护理模式依据患者实际情况，采取不同的干预措施，针对性地解决问题，给患者个性化的护理及指导[14]。且该方法由专科护士提供全程化个案服务，遵循一贯制医疗服务模式，能促进患者康复[15]。

当前肾结石的手术成功率非常高，但是很多患者伴随有术后并发症，主要与手术的时间、结石的性质及冲洗压力有关。本研究显示观察组术后2个月并发症发生率显著低于对照组。从机制上分析，跨理论多学科护理康复干预在了解个体所处行为改变阶段而设计出相应的干预策略，可为个体行为改变指明路径[16]。其在具体的应用中可通过直接护理、信息支持与心理支持、健康教育，直接解决患者的不适，从多个维度为患者提供连续的指导和帮助，促进患者进行自我调适，从而有利于减少术后并发症的发生。

逆行输尿管软镜经人体自然腔道到达肾集合系统，无需损伤肾实质，并且逆行输尿管软镜联合钬激光可将结石击碎成更小的碎块，很多小的结石经过一定时间后，大部分可以自行排出，可以不用在术中反复使用套石篮套出，从而减少对于患者的创伤[17]。观察组术后1 d与2个月的血清CRP与IL-6值都显著低于对照组，表明跨理论多学科护理康复干预的应用能抑制炎症因子的表达。主要在于该护理模式能使得患者与专科护士建立了密切的沟通关系，加强了患者对护士的信任，使护患关系更加和谐，与医生的沟通更加顺畅，从而有利于缓解应激障碍，减少CRP与IL-6的释放[18]。现代护理要求为患者一个以开放系统为基础的护理概念性框架，使个体系统达到稳定的效果，促进改善患者的预后[19]。本研究显示随访到2019年12月31日，观察组的结石复发率显著低于对照组，表明跨理论多学科护理康复干预的应用能降低患者的复发率。本研究也存在一定的不足，随访时间过短，且没有深入进行机制分析，将在后续研究中深入探讨。