帆状胎盘HDliveFlow超声征象及其临床指导意义

刘新颖 孙 娟 吕亚儿 陈双喜

帆状胎盘其实质是脐带帆状附着。正常情况下，脐带附着于胎盘胎儿面的近中央处。若附着于胎膜上，脐带血管通过羊膜与绒毛膜间进入胎盘，称为脐带帆状附着，若胎膜上的血管跨过宫颈内口位于胎先露部前方，称为前置血管。由于前置血管缺乏华通胶的保护，容易受到宫缩时胎先露的压迫或发生破膜时血管断裂，将导致脐血循环受阻，胎儿失血而出现胎儿窘迫，甚至突然死亡。由于脐带帆状附着对胎儿危害大，所以，超声检查时应注意脐带附着于胎盘的部位[1]。

煊流成像技术(HDliveFlow)是一种新的三维能量多普勒技术，通过调节光源能够建立光与阴影效果，增加血流三维成像的感知深度，从而提高血流的敏感度，有利于显示胎盘脐带入口处脐血管的空间走行分布，尤其在微小血管成像方面更具优势[2]。

对象与方法

1.研究对象：2020年1月～2021年1月中孕期(14周～27+6周)在浙江省人民医院产前超声检查的孕妇，二维超声检查显示脐带入口位于胎盘边缘及胎盘实质以外胎膜上的病例，产前均接受HDliveFlow技术检查。选取经产前HDliveFlow技术超声检查诊断帆状胎盘45例，孕妇平均年龄为31.2±3.6(21～42)岁，其中初产妇32例，经产妇13例。

2.仪器与方法：使用GE Voluson E8及GE Voluson E10三维彩色多普勒超声仪，经腹三维容积探头，频率3.5～5.5MHz。在仪器上输入患者姓名及超声号，除常规产科超声检查外，重点观察胎盘的位置、形态、回声，多切面扫查并叠加二维彩色多普勒血流寻找胎盘脐带插入点位置，在胎儿面显示出脐带插入点后，则以此为中心旋转360°扫查，评估插入点与胎盘各个方向边缘的关系，观察有无走行于胎膜上的脐带血管，追踪脐血管分支走向，同时注意观察宫颈内口上方有无异常血管并行血流频谱检测。最后在脐带入口部位启动HDliveFlow 模式，对脐带入口、脐血管分支、胎盘进行三维图像采集，嘱咐孕妇采集图像期间尽量屏住呼吸，获得最佳图像并保存以待进一步深入分析研究。

结 果

1.帆状胎盘的产前超声检查情况：产前HDliveFlow技术超声诊断与产后临床及病理检查相符40例，5例球拍状胎盘误诊为帆状胎盘，符合率为88.89%(40/45)。经产科及病理科医生对大体标本进行诊断，发现脐带入口位于胎膜下即可诊断为帆状胎盘；“λ”型脐带入口可见脐带主干插入胎盘前过早分支，该分支单独附着于胎膜上。40例帆状胎盘中单胎妊娠者37例，双胎妊娠者3例。

2.40例帆状胎盘合并临床其他异常情况:详见表1。

表1 帆状胎盘合并其他异常情况(n)

3.40例帆状胎盘HDliveFlow超声声像图表现：2例脐带附着于胎盘以外游离胎膜上，距离宫颈内口小于5cm，沿着胎膜匍行后横跨宫颈内口，为帆状胎盘合并前置血管型(图1)；32例脐带附着于胎盘以外游离胎膜上，距离宫颈内口大于5cm(图2)； 3例“λ”型脐带入口(图3)； 2例双绒毛膜双羊膜囊， 其中1例脐带帆状附着的双胎型；1例脐带附着于两叶胎盘间的胎膜上的双叶胎盘型。术后大体标本图可见脐带入口位于胎膜上，脐血管分支沿胎膜走行一段距离后进入胎盘实质(图4)。

图1 帆状胎盘合并前置血管超声声像图UC.脐带；PL.胎盘；CX.宫颈。A.二维彩色多普勒声像图，胎盘下缘达宫颈内口，脐带入口位于胎盘左下缘胎膜上，部分脐血管沿胎膜匍行后跨越宫颈内口插入胎盘;B. HDliveFlow技术声像图，宫颈内口上方可见立体完整的呈网状分布的脐血管

图2 典型帆状胎盘超声声像图PL.胎盘。A.二维彩色多普勒声像图,脐带入口位于胎盘下缘胎膜上，沿着胎膜匍行后插入胎盘； B.HDliveFlow技术声像图,脐带入口位于胎盘下缘胎膜上，沿着胎膜匍行全程可见，最后进入胎盘

图3 “λ”型脐带入口帆状胎盘超声声像图PL.胎盘。A. 二维彩色多普勒声像图,二维超声检查对角度的依赖性导致未显示分支血管；B. HDliveFlow技术声像图,“λ”型脐带入口，脐血管在进入胎盘实质前过早分支，分支血管较细，均附着于胎膜上

图4 帆状胎盘产后大体标本图脐带入口位于胎膜上，脐血管分支沿胎膜走行一段距离后进入胎盘实质

4.分娩方式及妊娠结局：40例帆状胎盘中剖宫产9例(22.5%)；阴道分娩31例(77.5%)，其中不完全性自然流产1例，中期人工流产1例，其余38例结局均为活产。除2例双胎全部剖宫产外，余7例因合并前置血管、前置胎盘、重度先兆子痫、妊娠期甲状腺功能减退、妊娠期糖尿病等其他原因行适时剖宫产术。8例(20.0%)为早产，32例(80.0%)为足月产。

讨 论

超声检查应用于产科学，使临床医生在日常临床工作中能够从形态学上评价胎儿及监控多方面的围生期的并发症。产前超声检查可以确定脐带入口位置，有效预防帆状胎盘妊娠不良结局。作为一种罕见的脐带附着异常，帆状胎盘在单胎妊娠中的发生率为0.5%～2.4%，在双胎妊娠中的发生率高达20.5%[3,4]。HDliveFlow技术敏感地识别追踪细小低速血流血管，将血管形态及其内流动的血液以三维立体动态的模式进行显示，弥补二维超声空间感不足的缺陷，在帆状胎盘的诊断方面更具优势[5]。

据国外文献报道，关于脐带帆状附着机制的理论主要有两种：①营养向性理论：为大多数研究者所接受，胎盘脐带附着部位由于血供不足及营养不良导致叶状绒毛膜向平滑的绒毛膜转变，从而造成脐血管附着位置由原先的胎盘移行至胎膜上；②极性理论：胚胎着床时，胚泡的斜向定位导致了异常的脐带插入。由于胎盘随孕周增加，子宫增大，部分早孕期显示正常或为边缘性脐带入口，中孕期胎盘发生位移可能进展为帆状胎盘，中孕期尤其在行胎儿系统超声筛查时期是诊断帆状胎盘的较佳时期[6,7]。

帆状胎盘合并前置血管对胎儿产生严重影响，甚至导致新生儿缺血缺氧性疾病、死产和新生儿死亡等不良结局。与前置血管相关的各种危险因素，包括前置胎盘、副胎盘、双叶胎盘、辅助生殖和多胎妊娠等[8]。前置胎盘与多胎、高龄产妇、不孕问题、胎盘比率升高、脐带帆状附着有关[9]。本研究显示，帆状胎盘、前置血管及前置胎盘三者容易并发，互为高危因素。朱雪莲等[10]报道，帆状胎盘孕妇单脐动脉发生率与非帆状胎盘孕妇比较，差异无统计学意义。胎盘植入的发生与蜕膜缺失、滋养细胞侵袭力增强、子宫螺旋动脉重铸异常有关[11]。本研究病例中3例帆状胎盘合并胎盘植入，超声检查未能发现可能因为胎盘后方与子宫壁之间血管排列尚规律，术后病理为部分性粘连型胎盘植入。综上所述，在临床工作中，如发现帆状胎盘相关的危险因素，应严密注意和追踪胎盘脐带入口，并且考虑到其他胎盘与胎儿异常情况存在的可能性。

HDliveFlow技术即三维血流显像，明显提高了血流敏感度，尤其对组织内部微小血管血流分布成像方面的观察更是无可替代。HDliveFlow成像技术可以直观、形象、准确地反映帆状胎盘的脐血管空间分布。Yamanoto等[12]应用HDliveFlow技术明确证实子宫假性动脉瘤内部及周边血流，这些血流特征在子宫假性动脉瘤中提供其他更重要的诊断提示，将会成为孕期及分娩后子宫假性动脉瘤诊断的辅助工具。由此可见，HDliveFlow技术对于病灶内部及周边血流显示均具有优势。本研究显示，HDliveFlow技术超声诊断帆状胎盘，能够立体直观显示脐血管空间结构分布，更容易判断血管走行及与胎盘之间的解剖关系。2例前置血管型帆状胎盘HDliveFlow技术可以完整显示跨越宫颈内口的脐血管；32例脐带附着于胎盘边缘的胎膜上，脐带入口远离宫颈内口，距离大于5cm，为典型帆状胎盘声像图表现；文献中双胎型帆状胎盘发生于单绒毛膜双羊膜囊的病例中[13]。而本研究中2例发生于双绒毛膜双羊膜囊的病例中，所以当发现双胎之一脐带入口正常的情况下，也不能忽视另一胎脐带入口的筛查。1例双叶胎盘作为帆状胎盘的高危因素，检查时可见脐带附着于两叶胎盘间的胎膜上。本研究45例帆状胎盘中，产前HDliveFlow技术诊断40例，5例球拍状胎盘误诊为帆状胎盘，诊断符合率88.9%，误诊主要是由于超声检查受孕妇自身检查条件所限导致。孕妇腹壁脂肪较厚时可致超声图像质量差，且胎儿较大、位置固定以及羊水较少、多胎、后壁胎盘、胎儿头部阻挡及胎儿颅骨声衰减等因素均可影响超声判断脐带附着位置及血管前置的准确性[14]。

HDliveFlow技术与二维彩色多普勒超声检查比较，脐带入口显示更加清晰，胎膜上呈网状分布的血管在二维图像上叠加而导致杂乱无序的二维血流图像，而HDliveFlow技术超声检查脐血管的出入方向直观明确，脐血管的走行更加连续完整，而且清晰显示脐血管分支的数目。尤其在脐带入口周围空间受限时，二维超声检查容易因角度受限而漏诊和误诊。3例“λ”型脐带入口对于脐带根部是否有异常血管分支的观察，二维超声检查需要以插入点为轴心360°全方位旋转扫查。而HDliveFlow技术可以弥补二维超声对检查角度的依赖性，并从多角度显示脐带根部异常血管分叉处及分支血管走行情况。总之，与传统的二维彩色多普勒超声比较，HDliveFlow技术增加了血流的敏感度，对低速血流显示更具优势，可以更加完整显示胎盘、脐带、脐血管三者之间的连续性及空间分布关系且不受角度影响。

综上所述，HDliveFlow超声诊断技术的应用，可以弥补二维超声检查及彩色多普勒血流显像的不足，使得超声图像更加真实呈现，为临床确诊帆状胎盘提供更加有利的诊断依据。产科医生可及早制定合理处理方案，做好患者咨询及产前监护，避免或减轻不良妊娠结局，提高围生儿生存率。