PDCA 护理管理模式对血液病患者PICC 护理干预价值研究

贺小红，刘爱园，杨娜，谭舒婷

（东莞康华医院 血液科，广东 东莞 523000）

0 引言

经外周静脉穿刺中心静脉置管术（PICC）是临床上常用的一种有创辅助治疗手段，虽然该技术操作便捷、维护方便，有效避免了反复穿刺所造成的痛苦，但长期留置导管易出现静脉炎、导管堵塞、血栓等并发症，因此需要实施相应的护理管理措施[1-2]。在以往的护理管理模式中，护理人员主要遵医嘱施护，不利于促进护理管理策略的持续改进。PDCA 护理管理模式是一个持续改进模型，包括计划、执行、检查、处理四个反复循环的步骤，有助于促进护理管理质量的持续提高，目前已被广泛应用于临床医学的多个领域[3]。为进一步探讨PDCA 护理管理模式在血液病患者PICC 护理中的应用价值，本文回顾性分析75例患者的临床资料，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

采用便利抽样方法，选择血液科2018 年1 月至10 月新置PICC 管的37 例患者作为对照组，男24 例，女13 例，年龄19～76 岁，平均（38.29±6.02）岁；2018 年11 月至2019 年8 月新置PICC 管的38 例患者作为研究组，男17 例，女21 例，年龄20～85 岁，平均（39.72±5.96）岁；两组一般资料对比差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。纳入的患者都会经过单位伦理委员会审核，患者及其家属知情同意本研究。

1.2 纳入标准与排除标准

入选标准：①年龄≥18 岁以上；②在本科接受PICC 置管的患者；③置管后均使用PICC 管化疗的患者；排除标准：①置管后未使用化疗药物的患者；②置管后转科或转院的患者。

1.3 护理方法

1.3.1 对照组行常规护理，主要为医生评估患者化疗周期和患者经济情况后建议患者留置PICC 导管，患者同意后，由护士长向医院静脉专科护理小组申请会诊，静脉专科组组长接到会诊申请后24～48h（周末或节假日顺延）安排拥有置管资质的护士长到科室对患者的血管状况和凝血功能、血小板数量、患者配合度及病情等进行综合评估，按照知情同意书内容讲解置管的大致流程和配合要领，告知可能出现的并发症及正确应对方法，患者或家属同意后签署同意书，由两名有置管资质的静脉专科组成员采用血管超声机评估血管条件和置管深度，按照PICC置管流程完成穿刺置管，穿刺后用明胶海绵压迫穿刺点，用3M 透明敷料固定导管，通过拍胸片确定导管末端位置位于上腔静脉，穿刺后第二天由拥有维护资质的责任护士常规维护一次，以后每周维护1次，如有异常随时维护。

1.3.2 研究组在对照组基础上采用PDCA护理管理。

（1）计划（P）：科室护士长考取PICC 置管资质，并加入医院静脉专科护理小组；提高医生、护士、患者和家属对PICC 置管的认可度和满意度；减少PICC 置管患者并发症发生率。

（2）执行（D）：①科室护士长于2018 年8 月考取PICC 置管资质，9 月加入医院静脉专科护理小组；②护士长以沙龙、讲座、操作示范、播放视频、发放宣教手册、微信群内答疑等方式分人群对医生、护士、患者和家属进行血管通路的选择、化疗药物使用指引、维护流程、置管后健康宣教、PICC 置管并发症处理等知识进行培训，提高医护患和家属对PICC 的认可度；③护长本人一对一给置管患者和家属详细讲解置管的重要性和常见并发症的预防和处理，置管后注意事项，并邀请科室带PICC 管的病友现身说法和相互交流，护长运用心理学的专业知识开展心理疏导，消除患者恐惧和焦虑等不良情绪，再次增加患者和家属对PICC管的认识度和留置意愿；④科室制定了一系列流程指引：PICC 置管人员分工指引；PICC 置管、维护用物准备指引；PICC 维护安排指引；PICC 置管医嘱和扣费模板；PICC 并发症处理指引。明确了医生护士等工作人员的工作职责和要求。患者一确认签字后，医生按照医嘱模板开医嘱，护长立即电话邀请静脉专科组12 名成员中其中一员协助置管，护士按照指引准备好血管超声机和置管用物，护工进行置管室环境消毒准备。从患者签字到置管完成由实施PDCA 改进前常规时间1～3d 下降到1～3h,科室实施PDCA 改进后比改进前化疗用药患者中心静脉置管率提高53.75%，大大减少患者使用外周静脉输注化疗药物外渗导致的损害，为血液病患者尽快且安全化疗用药提供了保障；⑤科室调整正常带管患者每周五维护PICC 管，固定时间和护士，确保同质化维护的同时，提高患者的维护依从性；⑥科室更换PICC 导管固定的胶布，由原来的纸质胶布更换成3M Multipore 弹性柔软棉宽胶带，按照3M 公司提供的粘贴方法固定，不仅固定牢固，而且美观，在提高患者舒适度的同时，杜绝PICC 非计划性拔管的发生。⑦科室申请了可重复消毒的PICC维护包，戴无菌手套，使用止血钳和镊子夹无菌棉球擦拭消毒，改变了原来用棉签消毒维护的方法，保证了消毒效果。⑧消毒液由原来的聚维酮碘更换成2%氯己定溶液，待干时间由原来的3～5min 减少到1～2min，保证了消毒效果、节省了维护时间、提高了工作效率。⑨设计了《握拳单》夹在患者床床尾，指导患者正确握拳，每天六次，每次间隔3～4h，每次用力握拳50 下，在《握拳单》上相应时间段打“√”，以示提醒，有效预防血栓的发生。⑩科室制定了统一的PICC 置管医嘱和扣费模板和PICC 置管和维护用物图片指引，方便医生和护士的工作，避免漏扣费和多扣费等的发生，节省用物准备的时间，使工作流程更加规范和顺畅，减少医生、护士工作量，提高医生和护士的满意度。

（3）检查（C）：每周由护理组长和科室静脉专科联络员随机抽10 位患者的PICC 护理工作进行质控，每月护长开展一次全面检查，检查内容主要为健康宣教效果、护理记录完善程度、患者的护理反馈等，每个季度医院静脉专科护理小组成员进行留置PICC 导管患者的查检和质控。

（4）处理（A）：每月月初召开PDCA护理管理会议，对上个月检查结果中显示的问题展开分析，共同商讨改进策略，交流、总结工作经验，在下一轮的循环中实施改进后的干预措施；由护理组长收集患者的护理反馈。

1.4 观察指标

对比两组患者PICC 置管并发症（静脉炎、堵塞、血栓）发生率。

采用科室自制的满意度问卷评估医生／护士／患者对PICC 置管护理服务的满意程度，内容包括护理人员的专业知识、置管技能、置管体验、宣教指导、服务态度、维护效果、并发症处理等，95～100分为非常满意，90～94 分为满意，80～89 分为一般，80 分以下为不满意。护理满意度=[（非常满意+满意）例数/总例数]×100%。

1.5 统计学分析

采用SPSS 22.0 统计软件计算研究数据，计量资料以（）表示，采用t检验；计数资料以（%）表示，采用χ2检验。P<0.05 提示组间数据对比差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者置管并发症发生率对比

研究组PICC 置管并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

表1 两组患者置管并发症发生率对比[n（%）]

2.2 医生/护士/患者护理满意度对比

研究组医生、护士、患者的满意度均高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

表2 医生/护士/患者护理满意度对比[n（%）]

3 讨论

近年来，PICC 置管术在血液病中得到广泛应用，该技术利用导管从外周手臂静脉实施穿刺，将导管植入靠近心脏的上腔静脉，可避免药物与手臂浅静脉直接接触，从而减轻药物对血管的刺激。然而，PICC 置管术作为一种有创操作，在实施过程中也存在一定风险，因此科学的护理管理措施至关重要[4]。

PDCA 护理管理模式由计划、执行、检查、处理四个阶段相互衔接，共同构成一个完整、循序前进的循环系统，是一个不可缺一的整体[5]。与传统的护理管理相比，PDCA 护理管理模式是一个不断解决问题、逐步促进质量提升的闭环管理手段，更有助于持续发现、改善护理管理中的各种问题[6]。有研究指出[7]，血液病患者在PICC 置管期间并发症发生约为5%～20%，包括静脉炎、血栓、导管堵塞等，可导致导管非正常停用，影响治疗效果。PDCA 护理管理模式重视护理流程中的各个环节，采用一系列具有科学性、预见性、临床实证的优化措施对患者进行干预，通过周而复始的运行计划、执行、检查、处理四个步骤，大环套小环，每个循环均能使护理管理质量呈阶梯式上升，提高了护理服务的连续性、系统性，有助于预防并发症的发生[8-9]。本研究中，研究组PICC 置管并发症发生率低于对照组（P<0.05），该结果提示将PDCA 护理管理模式应用于血液病患者PICC 护理中能够显著减少置管并发症的发生。PICC 护理过程中，除了要求护理人员不断提高护理技能和防范意识之外，还需要患者的积极配合才能保证治疗的有效性，提高患者对护理工作的满意度具有重要意义。在PDCA 护理管理模式中，护理人员运用不断改进的健康宣教手段向患者普及血液病、PICC 置管术的相关知识，能够促进患者对自身的病情和治疗形成正确的认知；经过持续不断的健康教育，患者也能够明确各项医护工作的方法、目的和意义，从而提高对医护人员的信任感[10-11]。本研究中，研究组医生、护士、患者的满意度高于对照组（P<0.05）。科室在PDCA 护理管理过程中，制定了一系列流程指引，优化了救治和施护的流程，明确了医生护士等工作人员的工作职责和要求，既可减少患者不必要的救治等待时间，又可减轻医护人员的工作负担，从而使三者的满意度均得以提升[12-13]。

综上所述，将PDCA 护理管理模式应用于血液病患者PICC 护理中能够显著减少置管并发症的发生，有助于提高患者对护理服务的满意度。