肌肉骨骼慢性疼痛诊治专家共识

中国老年保健协会

一、前言

疼痛是一种与实际或潜在的组织损伤相关的不愉快的感觉和情绪情感体验，或与此相似的经历［1］。慢性疼痛是指持续或反复疼痛3 个月以上，或者疼痛超过组织损伤愈合时间，失去了让机体产生自我保护的意义［2］。中医将人体各部位的疼痛总称为“痛证”。

慢性疼痛是骨科医生最常面临的问题之一，内容包括退行性脊柱和关节病、骨质疏松症、骨坏死、纤维肌痛、肌筋膜炎、手术后疼痛等。肌肉骨骼慢性疼痛不仅影响病人的生活质量，还易引发心理障碍和其他慢性疾病。随着人口老龄化进程，肌肉骨骼慢性疼痛带来的经济和医疗负担日益严重，对安全、有效的疼痛管理需求也将继续扩大［3］。

为了提高慢性骨骼肌肉疼痛的中西医结合规范诊治水平，中国老年保健协会组织国内50余位肌肉骨骼慢性疼痛领域的资深专家组成核心专家团队，自2020 年4 月起，结合最新循证医学证据和临床经验，采用意见收集、文字形成、会议讨论和投票等形式制定本专家共识，诊治流程详见图1。本专家共识仅为学术性指导意见，主要针对肌肉骨骼慢性疼痛，供骨伤科、疼痛科、康复科、针灸科、推拿科的中医、西医及中西医结合医师使用，实施时应结合病人和医疗的具体情况。

图1 肌肉骨骼慢性疼痛诊治流程图

二、诊断与分型

肌肉骨骼慢性疼痛的诊断需要结合中西医理论体系，通过症状、体征、舌苔、脉象、实验室和影像学检查，同时需要排除感染、肿瘤以及精神心理疾病等影响因素。

根据世界卫生组织2018 年公布的国际疾病分类第11 次修订（ICD-11），肌肉骨骼慢性疼痛包括：①慢性原发性肌肉骨骼疼痛，指发生在肌肉、骨骼、关节或肌腱的慢性疼痛，伴有明显的情感障碍（焦虑、愤怒/沮丧、抑郁情绪）或功能障碍（干扰日常活动和社交）；②慢性继发性肌肉骨骼疼痛，指骨骼（包括脊柱与关节）、肌肉、肌腱或相关软组织的慢性疼痛；③慢性术后或创伤后疼痛，指因手术或组织损伤（包括烧伤在内的各种创伤）而产生或加剧的疼痛，其持续时间超出组织愈合时间，即在手术或组织创伤后至少持续3个月［4］。

本共识参考现有肌肉骨骼慢性疼痛的中医辨证分型［5-9］，结合专家讨论，将肌肉骨骼慢性疼痛分为风寒湿痹、气滞血瘀、痰瘀痹阻、气血亏虚、肝肾亏虚五型。

三、发生机制

（一）中医病机

1.不通则痛

饮食、情志、外感或外伤致机体阴阳失衡、气血失和、痰瘀互阻，使经脉闭阻、不通则痛，可表现为刺痛、胀痛、冷痛、走窜痛等［10］，包括风寒湿痹型、气滞血瘀型和痰瘀痹阻型。

2.不荣则痛

先天禀赋不足或病久体虚，气血不足、阳气虚衰、阴精亏损，人体脏腑经脉、四肢百骸，失于温煦濡养引起疼痛，多表现为隐痛、空痛或绵绵作痛［11］，包括气血亏虚型和肝肾亏虚型。

（二）西医机制

目前肌肉骨骼慢性疼痛的机制尚未完全明确，其可能机制包括炎性反应、纤维化瘢痕形成、神经递质大量释放和神经免疫异常改变、外周敏化和中枢敏化等。

四、评估

肌肉骨骼慢性疼痛的诊断明确后需要进行疼痛及其相关情况评估，有利于判断病情和确定药物治疗方案。

（一）疼痛强度评估

常用的疼痛强度评估工具中，疼痛视觉模拟量表（VAS）和McGill 疼痛问卷（MPQ）最为常用，也可以采用数字评分法（NRS）、口述分级评分法（VRS）和面部表情疼痛量表（FPS）。

（二）疼痛性质评估

用于评估是否伴发神经病理性疼痛等因素，ID pain量表是最常用且可靠的工具。

（三）功能评估

SF-36 评估表和睡眠评估等，西安大略和麦克马斯特大学（Western Ontario and McMaster Universities，WOMAC）疼痛评分、北欧标准化肌肉骨骼症状调查问卷（NMQ）。

（四）心理评估

心理评估［12］包括以下几个方面：①睡眠，采用匹兹堡睡眠质量指数（PSQI）；②情感低落，采用流行病调查中心抑郁量表（CESD）；③焦虑心境，采用状态-特质焦虑问卷（STAI）；④愤怒，采用状态-特质-愤怒表达量表（STAXI）；⑤焦虑与抑郁组合，采用医院焦虑抑郁量表（HADS）；⑥消极/积极影响组合，采用积极情绪消极情绪量表（PANAS）。

五、治疗

（一）基本原则

1.明确诊断，治疗疼痛的同时应积极治疗原发疾病。

2.运用中医药诊疗时需辨证论治，分清疼痛寒、热、虚、实。

3.要重视心理状态评估，病理治疗和心理调节同步进行。

4.西药治疗靶点明确，起效迅速，中药作用靶点多、半衰期长，通过调整恢复全身健康状态。中西医相结合，不同机制、途径的治疗联合使用共同提高治疗效果，减少不良反应。

5.需要长时间的药物治疗和评估-治疗-再评估，反复调整治疗策略，动态评估原发疾病。

6.肌肉骨骼慢性疼痛的治疗是一个长期、持续的过程，应该给予阶梯化治疗。

（二）非药物治疗

1.健康管理

通过健康教育，让病人获得肌肉骨骼慢性疼痛产生机制和转归的知识及处理技巧，指导病人主动对生活方式、运动习惯、心理状态和体重进行管理。

2.心理干预

认知行为疗法（CBT）和正念减压疗法（MBSR）等心理干预手段已被证实有助于改善肌肉骨骼慢性疼痛以及伴随的抑郁、焦虑、失眠等症状［13］。

3.运动疗法

运动疗法可改善血液循环、松解粘连，缓解或消除原发痛点，减轻肌肉痉挛和紧张，减轻神经组织的压力，从而缓解疼痛。运动方式以主动肌力、耐力运动、渐进抗阻力运动和短暂最大收缩练习为主，包括局部关节、肌肉运动，散步，慢跑，游泳等。运动强度和频率应由低到高，循序渐进，以运动后不引起疼痛加剧为佳［14-16］。

4.中医疗法

在明确诊断的前提下，中医疗法通过中医导引［17-21］、手法［22-23］、拔罐［24］、针灸［25-26］、针刀［27-29］等方法，对疼痛部位进行有效的刺激，疏经通络、调和气血，缓解疼痛。以太极拳、五禽戏、八段锦、易筋经等为代表的中医导引，可作为慢性疼痛药物治疗的补充、替代疗法［30］。中医手法、中医操作等则需熟练掌握解剖及疾病适应证，对于合并严重内外科疾病或妊娠的病人，操作时须谨慎［31-32］。

5.物理疗法

应用自然界和人工的物理能量，以电、光、水、磁、声、热、冷冻、力等形式，促使血液循环，加快病理和代谢产物的吸收或排除，同时对神经系统起抑制作用，发挥镇静、止痛和缓解痉挛的作用。物理疗法主要包括冷疗、热疗、水疗、蜡疗、电疗、磁疗、红外线照射、超声波、超短波、离子导入、经皮神经电刺激、深层肌肉刺激、体外冲击波等。

6.躯体保护

躯体保护采用支具、楔形鞋垫、矫形器、夹板、腰围、颈围、护膝、肌内效贴等辅助器具固定和保护关节和脊柱，促进损伤愈合，防止进一步损伤，在自我护理和日常活动中减轻疼痛和保障安全［33-34］。

（三）药物治疗

1.外用药物

外用给药直接作用于局部疼痛靶点，并且减少了内服药物的胃肠道、心血管和肝肾功能负担，在老年病人中耐受性和依从性较好。

（1）外用中药

根据疾病的部位和性质，外用类中药通过熏蒸［6-7，35-36］、贴敷［37-38］、涂搽［39-40］等形式，刺激患处或穴位，起调节脏腑气血阴阳、疏通经络、缓解疼痛的作用，如骨通贴膏、消痛贴膏、田七镇痛膏、云南白药膏、白脉软膏、青鹏软膏等。配合手法，可促进药物吸收。但皮肤条件不良或过敏、有创面等情况时应谨慎使用。同时，疼痛急性发作皮温较高或心脑血管疾病病人，需谨慎使用中药熏蒸。

（2）外用非甾体抗炎药（NSAIDs）

外用NSAIDs经皮肤直接渗透，在疼痛组织局部浓度高，起效迅速，是治疗部位局限的轻、中度慢性疼痛的首选用药［41-42］，也可以作为口服给药的局部增效剂联合用于控制中、重度疼痛［7］。目前已经上市的外用NSAIDs 包括洛索洛芬钠、氟比洛芬、双氯芬酸等，剂型包括贴剂、凝胶、乳剂/膏、溶剂和气雾剂。

（3）外用阿片类药物

阿片类药物缓释型透皮贴剂适用于非阿片类止痛剂不能控制的中、重度慢性疼痛。μ阿片类受体部分激动剂丁丙诺啡的药物依赖和呼吸抑制风险较低，其外用制剂的持续释放时间较长。

（4）辣椒素（碱）制剂

辣椒素（碱）的作用机制是通过消耗局部感觉神经末梢的P 物质从而减轻关节疼痛，多项指南推荐治疗轻、中度慢性疼痛。

2.内服药物

（1）内服中药

①风寒湿痹型：风、寒、湿邪侵袭人体，阻滞经络，致气血运行不畅，以骨骼、肌肉疼痛、酸楚游走不定，或疼痛遇寒加重，或肢体重着为主证，宜祛风散寒，除湿通络为主。推荐薏苡仁汤（《类证治裁》）加减。中成药如风湿骨痛胶囊、颈舒颗粒、金天格胶囊等。

②气滞血瘀型：外感邪气、长期劳损或外力致气血不畅，血运受阻，以骨骼、肌肉疼痛肿胀，痛有定处，痛处拒按为主证，宜活血化瘀，行气止痛为主。推荐身痛逐瘀汤（《医林改错》）加减。中成药如恒古骨伤愈合剂、复方杜仲健骨颗粒、颈舒颗粒、风湿骨痛胶囊、瘀血痹片等。

③痰瘀痹阻型：病久则湿聚生痰，气机郁滞，血行不畅，瘀血内生与痰气博结，以发病日久，骨骼、肌肉刺痛，固定不移，或痛处按之较硬，或有胸闷痰多为主证，宜化痰行瘀，蠲痹通络为主。推荐双合汤（《回春》）加减。中成药如瘀血痹片、颈舒颗粒等。

④气血亏虚型：迁延日久，气血耗伤，经脉关节失于濡养，脉络瘀滞不畅，以骨骼、肌肉疼痛时轻时重，劳倦后加重，气短自汗，面色少华为主证，宜益气养血，和营通络为主。推荐黄芪桂枝五物汤（《金匮要略》）加减。

⑤肝肾亏虚型：肝肾不足，髓亏骨枯，邪气停留经络，以骨骼、肌肉疼痛时轻时重，腰膝酸软，或畏寒肢冷，或骨蒸潮热为主证，宜补肾益髓、益肝柔筋、通络止痛为主。推荐独活寄生汤（《备急千金要方》）加减。中成药如仙灵骨葆胶囊、金天格胶囊、复方杜仲健骨颗粒、恒古骨伤愈合剂等。

（2）口服NSAIDs

口服NSAIDs 药物是肌肉骨骼慢性疼痛治疗的一线用药。应最低有效剂量，短疗程使用，长期使用时需要注意其引发胃肠道症状、肾功能损害、影响血小板功能和增加心血管不良事件的风险［43］。对胃肠道症状发生风险较高的病人，可选用选择性COX-2抑制剂，或非选择性NSAIDs加用H2受体拮抗剂、质子泵抑制剂或米索前列醇等胃黏膜保护剂［7］。

（3）口服阿片类药物

阿片类药物通过与外周和中枢神经系统内的μ、κ、σ阿片受体结合，抑制伤害性传入信号的产生和传递而产生镇痛作用，是阶梯治疗方案的二、三线药物，主要适用于NSAIDs无效，或无法耐受NSAIDs消化道、心血管等不良反应的中、重度慢性疼痛病人，以及手术后肌肉骨骼慢性疼痛等［44-45］。不良反应包括恶心、呕吐、嗜睡、呼吸抑制、便秘等，长期使用可能导致成瘾。常见药物包括强阿片类药物吗啡、羟考酮、芬太尼等；弱阿片类药物可待因、双氢可待因等。曲马多是具有弱阿片受体激动活性以及去甲肾上腺素（NE）再摄取抑制的双重作用的镇痛药，成瘾及呼吸抑制风险较低。应从最低的有效剂量开始应用，当剂量增至50 mg当量吗啡时，应仔细权衡利弊，反复评估。避免同时使用阿片类药物和苯二氮 类药物。

（4）抗抑郁药

目前在慢性疼痛治疗中常用的抗抑郁药主要包括5-HT 及NE 再摄取抑制剂（如度洛西汀）、三环类抗抑郁药（如阿米替林）等。抗抑郁药的不良反应主要有口干、便秘、视物模糊及心血管反应等，为减少不良反应，一般推荐从小剂量开始，逐渐增加到有效剂量并维持。

（5）抗惊厥药

常用的抗惊厥药为钙离子通道阻断剂（如加巴喷丁和普瑞巴林），主要作为神经病理性疼痛的一线用药，但目前也用于治疗纤维肌痛等。

（6）肌肉松弛剂

（7）抗骨质疏松药

骨质疏松症慢性疼痛的基础治疗药物包括钙剂和维生素D，根据病人骨密度及骨质疏松骨折情况，可联用骨吸收抑制剂（如双膦酸盐、降钙素、选择性雌激素受体调节剂或RANKL抑制剂等）或骨形成促进剂（如甲状旁腺激素、四烯甲奈醌等）。

（8）改善循环药物

改善循环药物可以改善循环、减轻炎性水肿，从而缓解慢性疼痛。目前常用药物如甘露醇、地奥司明、草木犀流浸液片。

（9）其他

汉防己甲素兼具COX-2 选择性抑制和心脏保护作用［46-48］；对乙酰氨基酚等NSAIDs与阿片类药物的复方制剂在镇痛方面有相加或协同作用；糖皮质激素用于局部封闭治疗以及降尿酸药物等。

（四）注射疗法

对于药物治疗效果不佳的病人，当手术指征不明确或病人手术意愿不强时，可以考虑注射治疗。神经系统和影像学检查无明显阳性发现的肌肉骨骼慢性疼痛病人，可以行周围神经阻滞或硬膜外类固醇注射术。对于痛点局限的慢性疼痛可以行封闭治疗。对于关节疼痛的病人，可以行关节腔内药物注射或臭氧注射。

（五）外科治疗

对于原因明确的原发性或继发性肌肉骨骼慢性疼痛，如腰椎间盘突出、膝骨关节炎、骨质疏松性胸腰椎骨折，可以采用对应的微创或开放手术治疗。

对于非手术综合管理疗效不佳，且神经系统和影像学检查无明显阳性发现的肌肉骨骼慢性疼痛，可以采用射频治疗、周围神经阻滞、硬膜外类固醇注射术等外科诊断和治疗手段。

六、联合和续贯治疗

肌肉骨骼慢性疼痛作为临床常见、复杂、难治性疾病，治疗时应融合传统中医思想与西方医学理论，体现整体性、个体化和多模式理念。在西医精确的诊断设备和机制探索的基础上，结合中医药“辨证论治”思想，灵活运用，提高疾病治愈率。

临床实践中，可根据病人病情和证候变化特点，首选非药物疗法，包括中医、西医或中西医结合手段。若症状改善不明显或有进展，在非药物疗法的基础上，可逐级选择外用药物、内服药物或手术干预。合理的非药物、药物和手术等治疗的交叉、联合使用，可达到疗效叠加，改善镇痛效果的目的［49-52］。多模式镇痛方案的选择、调整与疗程等需在专科医生的指导下进行，同时关注多种治疗方法叠加时可能出现的不良反应。

七、疗效监测

1.中医证候 中药内服应根据病情变化随证加减，对症治疗后可根据《中药新药临床研究指导原则》评价病人治疗前后疼痛、中医临床症状、体征改善情况及证候积分系数，判定慢性疼痛疗效和控制情况。

2.评分量表 根据各类评估工具对病人治疗前后的疼痛强度、疼痛性质和功能等进行评估。

3.肌肉骨骼慢性疼痛需长疗程的评估-治疗-再评估，治疗过程中应定期进行疼痛评估并调整镇痛方案。

八、不良反应监测

中西医联合治疗需关注药品说明书与操作注意事项，充分考虑药物间可能存在的相互影响以及联用后带来的疗效和安全问题。服药前建议行三大常规（血常规、尿常规、大便常规）以及肝肾功能等必要的、有针对性的检查，排除明确的用药禁忌。服药期间需定期监测三大常规、肝肾功能等，每3个月至少1 次，如有必要应缩短复查周期。出现安全性问题时应积极处理，如对症处理、停药、随访等。

九、预防

肌肉骨骼慢性疼痛的预防主要参考慢性病的三级预防体系和中医“治未病”理论。疼痛未发生时，平素注意均衡饮食、调节情志、增强体质，避免外感或遭受外伤。疼痛发生时，评估疼痛性质与程度，及时给予适当的治疗，必要时采用中西医结合的多模式镇痛方案。转为慢性疼痛时，中医药应积极介入，与西医药相结合，多模式镇痛，防止病情恶化，提高生活质量。

十、总结

慢性疼痛作为骨科发病率较高的疾病之一，其病因包涵了心理、生理和社会等多因素。诊疗时应关注心理状况，全面评估病情，给予个体化、阶梯化的中西医结合多模式镇痛诊治方案。

附：《肌肉骨骼慢性疼痛诊治专家共识》编写委员会

牵头专家：马信龙、万春友

执笔专家：童培建

学术秘书：吕帅洁、钟滢

专家组成员（以姓氏拼音排序）：

白希壮（辽宁省人民医院），邓廉夫（上海市伤骨科研究所），董健（复旦大学附属中山医院），杜双庆（河北省中医院），冯智英（浙江大学医学院附属第一医院），郭珈宜（河南省洛阳正骨医院），海涌（首都医科大学附属北京朝阳医院），侯德才（辽宁中医药大学附属医院），黄宏兴（广州中医药大学第三附属医院），黄竞敏（天津市天津医院），黄小强（陕西省中西医结合医院），黄勇（成都中医药大学附属医院），黄宇光（北京协和医院），金红婷（浙江中医药大学附属第一医院），孔荣（中国科学技术大学附属第一医院），李波（贵州省人民医院），李锋（华中科技大学同济医学院附属同济医院），李中实（中日友好医院），廖博（空军军医大学唐都医院），刘波（陆军军医大学第二附属医院），刘军（天津市天津医院），刘军（广东省中医院），刘向阳（湖南省人民医院），马玉仓（天津市冀州区人民医院），毛新展（中南大学湘雅二医院），漆伟（重庆市中医骨科医院），钱齐荣（上海长征医院），孙建峰（中国中医科学院西苑医院），孙天胜（解放军总医院第七医学中心），孙永强（河南省洛阳正骨医院），王平（天津中医药大学附属第一医院），王勇（温州市中西医结合医院），魏杰（山西省人民医院），奚小冰（上海交通大学医学院附属瑞金医院），徐宝山（天津市天津医院），徐卫国（天津市天津医院），徐展望（山东省中医院），徐祖建（西南医科大附属中医医院），杨凤云（江西省中医院），杨柳（陆军军医大学第一附属医院），杨渊（广西医科大学附属埌东医院），袁普卫（陕西中医药大学附属医院），张纯武（温州医科大学附属第一医院），张殿英（北京大学人民医院），张为（河北医科大学第三医院），张小梅（昆明医科大学第一附属医院），张元民（济宁医学院附属医院），郑稼（河南省人民医院），郑军（上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院），钟远鸣（广西中医药大学第一附属医院）