肺炎患者血液PLT，PA/Fig和NGAL联合检测在不同类型病原菌感染鉴别及疗效评估中的价值

秦 云

(上海交通大学医学院附属新华医院崇明分院检验科，上海 202150)

肺炎是临床常见感染性疾病，细菌性肺炎是最常见肺炎类型，占成人各类病原体肺炎的80%[1-2]。近年来，随广谱抗生素的广泛应用甚至滥用，病原菌耐药现象日益严重，甚至出现“超级细菌”，极大威胁人类健康[3-4]。因此，临床应对肺炎患者进行早期准确判断及病原菌鉴别，及时制定相应治疗方案，减少抗生素滥用，改善患者预后。血小板（platelet，PLT）既是止血细胞，也是对入侵病原体进行动态识别和应答的效应细胞，可敏感反映感染状态[5]。近年来大量研究发现，前清蛋白纤维蛋白原比值（prealbu-min/fibrinogen，PA/Fig）、中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白（neutrophil gelatinase-associated lipocalin，NGAL） 也能反映炎症状态，对不同病原菌感染鉴别诊断具有一定临床意义[6-7]。基于此，首次探讨PLT，PA/Fig 和NGAL 在肺炎不同病原菌鉴别与疗效评估中的价值，旨在为临床诊治提供数据支持。报道如下。

1 材料与方法

1.1 研究对象 选取2018年1月～2020年4月我院收治的52 例革兰阴性菌感染肺炎患者（革兰阴性菌组）、52 例革兰阳性菌感染肺炎患者（革兰阳性菌组）、52 例真菌感染肺炎患者（真菌组）及52 例健康体检者（对照组）。纳入标准：①肺炎患者血培养或其生理无菌部位标本培养结果阳性；②近期未使用化疗和免疫抑制药物；③患者知晓本研究，已签署同意书。排除标准：①慢性局部感染；②疑似病毒或寄生虫感染；③自身免疫性疾病；④恶性肿瘤；⑤免疫缺陷患者[如白血病、获得性免疫缺陷病毒（HIV）感染]；⑥凝血障碍相关出血倾向；⑦存在活动性出血；⑧既往有肝素引起的PLT 减少症；⑨妊娠或哺乳期妇女。四组年龄、性别、体质量指数、饮酒史、吸烟史、并发疾病、临床肺部感染评分（CPIS）、急性生理学及慢性健康状况评分系统（APACHE Ⅱ）评分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），见表1。本研究经我院伦理委员会审批通过。

表1 四组一般资料比较

1.2 仪器与试剂 PENTRA80 全自动血液分析仪；法国STA-Compact 全自动血凝仪；日本日立2100-110 全自动生化仪；上海西唐生物科技有限公司酶联免疫吸附试剂盒。

1.3 方法 入院时抽取所有受检者静脉血6 ml，取3 ml，采用枸橼酸钠抗凝管分离血浆，PLT 以ABX PENTRA80 全自动血液分析仪检测；FIB 以法国STA-Compact 全自动血凝仪检测。另3 ml 血样以离心机应用3 000 r/min 离心10 min，采集血清，PA 采用日本日立2100-110 全自动生化仪检测；NGAL 以酶联免疫吸附法检测。

1.4 统计学分析 采用统计学软件SPSS22.0 处理数据，计数资料以例数描述，计量资料采取Bartlett方差齐性检验与Kolmogorov-Smirnov 正态性检验，均确认具备方差齐性且近似服从正态分布，以均数±标准差（±s）描述；相关性分析采用Pearson相关系数模型；诊断及疗效预测价值分析采用受试者工作特征（receiver operating characteristic curve，ROC）曲线，获取曲线下面积（AUC）、置信区间、敏感度、特异度及cut-off值，联合预测实施Logistic 二元回归拟合，返回预测概率logit（p），将其作为独立检验变量。均采用双侧检验，α=0.05。

2 结果

2.1 四组PLT，PA/Fig 和NGAL 水平比较 见表2。各组PLT，PA/Fig，NGAL 比较，差异均具有统计学意义（均P＜0.05）。PLT：革兰阴性菌组＜革兰阳性菌组＜真菌组＜对照组；PA/Fig：革兰阳性菌组＜革兰阴性菌组＜真菌组＜对照组；NGAL：真菌组＜对照组＜革兰阴性菌组＜革兰阳性菌组。

表2 四组PLT，PA/Fig，NGAL 水平比较

2.2 PLT，PA/Fig，NGAL 鉴别肺炎不同病原菌的ROC 曲线 PLT，PA/Fig 和NGAL 鉴别革兰阳性菌、革兰阴性菌、真菌的AUC 值均较高，见图1，表3。

表3 PLT，PA/Fig，NGAL 鉴别肺炎不同病原菌的ROC

图1 PLT，PA/Fig，NGAL 鉴别肺炎不同病原菌的ROC 曲线

2.3 PLT，PA/Fig，NGAL 与CPIS 评分的相关性分析 革兰阴性菌组：PLT（r=-0.745，P＜0.001），PA/Fig（r=-0.609，P＜0.001）与临床肺部感染评分（clinical pulmonary infection score,CPIS） 呈负相关，NGAL 与CPIS 评分呈正相关（r=0.871，P＜0.001）；革兰阳性菌组：PLT（r=-0.865，P＜0.001），PA/Fig（r=-0.618，P＜0.001） 与CPIS 评分呈负相关，NGAL 与CPIS 评分呈正相关（r=0.679，P＜0.001）；真菌组：PLT（r=-0.597，P＜0.001），PA/Fig（r=-0.578，P＜0.001），NGAL（r=-0.668，P＜0.001）与CPIS 评分均呈负相关。

2.4 不同疗效患者PLT，PA/Fig，NGAL 比较 见表4。有效患者PLT，PA/Fig 水平高于无效患者，差异均有统计学意义（均P＜0.05）；不同疗效患者NGAL 比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

表4 不同疗效患者PLT，PA/Fig，NGAL 比较（±s）

表4 不同疗效患者PLT，PA/Fig，NGAL 比较（±s）

项 目有效（n=132） 无效（n=24）t P PLT（×109/L） 153.97±20.47 93.65±22.38 13.090 ＜0.001 PA/Fig 6.18±1.06 3.00±0.97 11.565 ＜0.001 NGAL（pg/ml） 266.58±51.32 268.86±47.01 0.203 0.840

2.5 PLT，PA/Fig，NGAL 预测疗效的ROC 见图2，表5。PLT +PA/Fig 预测疗效的AUC 为0.862，高于单一的PLT，PA/Fig。

表5 ROC 分析结果

3 讨论

肺炎是最常见感染性疾病之一，早期识别感染病原体对改善患者预后至关重要。已有文献报道，感染可引起PLT，PA/Fig，NGAL 变化[8-9]。本研究首次探讨PLT，PA/Fig，NGAL 在肺炎不同病原菌鉴别与疗效评估中的价值，旨在为临床提供敏感而简易的监测指标。

习惯认为PLT 是止血细胞，实际PLT 还是对入侵病原体进行动态识别与应答的效应细胞[10]。研究显示，PLT 最早聚集在血管感染部位，且数量最多，可早期识别和检测细菌感染[11]。袁胜男等[12]研究显示，细菌、真菌感染均会造成PLT 减少，PLT 简便易操作，可敏感、正确反映感染状态，可用于辅助判定感染类型。本研究数据显示，革兰阴性菌、革兰阳性菌、真菌感染肺炎患者PLT 均降低，且细菌感染降低更为严重，与上述研究一致。细菌主要通过诱导calpain-mediated Bcl-xL 退化，结合血小板上相应受体，产生造孔毒素，并损害血小板线粒体膜电位，阻断能量供应，导致血小板凋亡[13]。而真菌感染时，其细胞壁成分如1,3-β-葡聚糖和半乳甘露聚糖释放入血，结合血小板表面PARs 或TLRs 受体，进而影响血小板活化状态[14]。进一步分析显示，革兰阴性菌感染肺炎PLT 降低较革兰阳性菌更为显著。分析原因可能为，革兰阴性菌主要结构成分脂多糖（lipopolysaccharide，LPS）特异性通过Toll 样受体（toll-1ike receptor，TLR）激活PLT 参与免疫-炎性反应，使PLT 消耗增加，同时，LPS 作为细菌内毒素的主要成分，抑制巨核细胞，减少PLT 生成；革兰阴性菌较革兰阳性菌更易通过Bcl-xL 启动PLT 凋亡，危险性更高[15-16]。ROC 曲线显示，PLT 对肺炎不同病原菌均具有良好鉴别诊断价值，为临床采取针对性治疗措施提供依据。

近年来，越来越多研究证实PA/Fig 与炎症相关。本研究发现，肺部感染患者PA/Fig 降低，且细菌感染降低更为严重，提示PA/Fig 对感染类型判定具有一定价值。PA 是评价营养状况的重要指标之一，同时，由于其对微环境变化敏感，还是一种负性急性时相蛋白，炎症相关因子在急性时相反应中可导致血清PA 降低[17-18]。炎性反应所释放的细胞因子具有诱导促凝血作用，引发凝血激活和级联反应，而凝血级联又可调节炎性反应，形成恶性循环[19]。Fig 有助于高凝状态产生，即高水平Fig 预示严重炎症[20]。因此，感染发生时，PA/Fig 降低。本研究中，革兰阳性菌感染肺炎PA/Fig 降低较革兰阴性菌更为显著，考虑原因可能与LPS 相关。目前认为，免疫炎性因子失控性级联释放引发血管上皮损害，可直接激活全身补体及凝血系统[21-22]。赵延辉等[23]研究显示，革兰阴性菌具有LPS 结构，所致脓毒症患者凝血功能障碍程度较革兰阳性菌更为严重，Fig 分解增加。

NGAL 是在中性粒细胞二级颗粒中发现的新型分泌型蛋白，生理状态下，在肾脏、胃、肺、前列腺、结肠等组织中低表达，当炎症刺激中性粒细胞活化及上皮细胞受到损伤时，其大量表达[24-26]。牟娜等[27]研究显示，细菌感染性疾病患者NGAL，降钙素原（PCT）、中性粒细胞CD64 均高表达，可用于疾病早期诊断，其中NGAL 诊断价值最高。本研究也发现，革兰阴性菌、革兰阳性菌感染肺炎患者血清NGAL 表达水平升高，与上述报道一致。但真菌感染患者血清NGAL 表达降低，可能与真菌感染使中性粒细胞计数降低有关。此外，革兰阴性菌感染肺炎患者NGAL 低于革兰阳性菌感染者，提示NGAL对区分革兰阴、阳性菌感染具有一定价值，但尚不清楚其详细机制。但真菌感染患者血清NGAL 表达降低，可能与真菌感染使中性粒细胞计数降低有关。此外，革兰阴性菌感染肺炎患者NGAL 低于革兰阳性菌感染者，提示NGAL 对区分革兰阴、阳性菌感染具有一定价值，但尚不清楚其详细机制。

CPIS 评分是基于临床、影像学、细菌培养、生理学等的量化评分工具，对肺炎诊断及病情评估具有较好应用价值[28-29]。本研究数据显示，革兰阳性菌、革兰阴性菌、真菌感染肺炎患者PLT，PA/Fig，NGAL 均与CPIS 评分相关，亦从侧面表明PLT，PA/Fig，NGAL 可为肺炎患者病情及预后评价提供参考。本研究创新性探讨发现，PLT ≤119.11×109/L，PA/Fig ≤4.54，NGAL ＞15.13pg/ml 时均预测疗效较好，且联合预测AUC值为0.862，高于单独预测，提示PLT，PA/Fig，NGAL 联合检测可为肺炎疗效预测提供更多参考信息，提高预测价值。而NGAL 不具有疗效预测价值，可能与其对不同病原菌感染、变化趋势不同有关。

综上可知，PLT，PA/Fig，NGAL 可用于肺炎不同病原菌鉴别及病情评估，且PLT，PA/Fig，NGAL在预测疗效方面具有较高应用价值，可为临床诊治提供一定依据。