急诊胃镜下不同止血方式治疗食管胃交界区静脉曲张破裂出血患者的效果及安全性

吴妹，王云芳，刘珍

天津康复疗养中心(原464医院)消化科 (天津 300381)

食管胃交界区静脉曲张破裂出血是肝硬化失代偿期最常见且严重的并发症之一，同时也是导致肝硬化患者死亡的主要病因。在发病后，患者一般出血汹涌，常规口服药物或静脉注射药物的方式往往难以有效止血，因此需借助外科手术方式止血，以维持机体循环血容量[1]。急诊胃镜下止血是目前临床治疗食管胃交界区静脉曲张破裂出血患者的首选方法，具有医源性损伤低、止血成功率及安全性高的优点，能够实现快速、有效控制出血的目的。但急诊胃镜下的止血方式多样，目前临床以急诊胃镜下套扎术、硬化术、组织胶注射术最为常用，不同治疗方法的止血效果以及安全性存在较大的差异[2]。本研究旨在对比急诊胃镜下不同止血方式治疗食管胃交界区静脉曲张破裂出血患者的效果及安全性，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年12月至2020年6月于天津康复疗养中心就诊的98例食管胃交界区静脉曲张破裂出血患者作为研究对象，采用随机数字表法将其分为试验组(45例)和对照组(53例)。试验组男29例，女16例；年龄48～65岁，平均(54.2±12.9)岁；平均病程(8.2±2.5)h；肝硬化病因，病毒性肝炎32例，酒精性肝病5例，其他8例；Child-Pugh分级，A级24例，B级20例，C级1例。对照组男33例，女20例；年龄41～68岁，平均(54.9±11.5)岁；平均病程(8.5±2.3)h；肝硬化病因，病毒性肝炎38例，酒精性肝病5例，其他10例；Child-Pugh分级，A级29例，B级22例，C级2例。两组一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会审核批准。纳入标准：签署知情同意书；经临床症状、病史及胃镜检查确诊为食管胃交界区静脉曲张性破裂出血，出血部位为胃食管交界区上下5 cm内；满足急诊胃镜手术指征，能够配合治疗；神志清楚。排除标准：孤立性胃静脉曲张、仅食管静脉曲张或其他部位静脉曲张破裂出血的患者；合并消化道恶性肿瘤的患者；合并严重心、肝、肾功能不全的患者；全身急慢性感染的患者；有精神疾病的患者；循环血容量严重不足的患者。

1.2 方法

患者被收入急诊后，观察患者出血的病情及生命体征，积极予以对症支持治疗，维持循环血容量，并连接生命指标监测仪。

试验组实施急诊胃镜下组织胶注射联合套扎术治疗：在胃镜下详细观察患者的具体病情，明确出血部位后在出血灶局部注射组织胶[康派特医用胶，北京康派特医疗器械有限公司，国食药监械(准)字2013第3651753号，规格 0.5 ml/支]，采用50%葡萄糖注射液-组织胶-50%葡萄糖注射液法进行注射，根据出血灶直径合理选择注射量，以1 cm直径出血灶注射1 ml组织胶标准进行点注射，每点1～3 ml，注射后观察局部血管硬度情况，明确组织胶注射量是否充足，若不足则需立即补充注射液，随后对患者的食管胃交界区曲张静脉进行套扎处理，若无法判断具体出血点可采用螺旋套扎方式以贲门为起点进行螺旋形环扎，各扎点间保留2 cm间隔。

对照组实施胃镜下组织胶注射联合硬化剂治疗：在胃镜下详细观察患者的具体病情，明确出血部位后首先在出血灶局部注射组织胶，方法用量同试验组，随后注射硬化剂进行硬化处理，以食管下段为注射点，注射1～4 d且每点注射5～10 ml聚桂醇注射液(陕西天宇制药有限公司，国药准字H20080445，规格 10 ml︰100 mg)，每次用量不得超过40 ml，若出血部位位于食管曲张静脉则选取出血点上方或下方1 cm处快速注入5～10 ml聚桂醇，待止血完成后对其他曲张静脉进行注射治疗。

1.3 评价指标

(1)比较两组治疗效果(手术操作成功率、止血成功率、早期及远期再出血率)。(2)比较两组术后并发症(误吸或肺炎、发热、胸骨后不适等)发生情况。

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 两组治疗效果比较

两组手术操作成功率比较，差异无统计学意义(P>0.05)；试验组止血成功率高于对照组，远期再出血率低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；但两组早期再出血率比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 两组治疗效果比较[例(%)]

2.2 两组术后并发症发生情况

两组术后并发症发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2 两组术后并发症发生情况比较[例(%)]

3 讨论

食管胃交界区静脉曲张破裂出血是指发生在食管-胃交界线上下5 cm内的静脉曲张破裂性出血。目前，该区域在《美国癌症联合委员会癌症分期手册(第8版)》中被定义为食管胃交界区。食管胃交界区静脉曲张破裂出血不同于食管和胃静脉曲张，目前临床尚缺乏统一的治疗标准，多通过胃镜下止血法控制出血，改善预后结局。但胃镜下止血方式多样，如何选择合理的胃镜下止血治疗方法对救治食管胃交界区静脉曲张破裂出血患者具有重要的临床意义[3]。

本研究结果显示，两组手术操作成功率比较，差异无统计学意义(P>0.05)；试验组止血成功率高于对照组，远期再出血率低于对照组(P<0.05)；两组早期再出血率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。上述结果表明，两种治疗方法均安全，但急诊胃镜下组织胶联合套扎术的止血效果更理想，远期预后更优。

急诊胃镜下组织胶注射、套扎术以及硬化剂注射均为食管胃交界区静脉曲张破裂出血的常用治疗方法。其中，急诊胃镜下套扎术是目前临床公认的治疗食管胃交界区静脉曲张破裂出血患者最有效的方式之一，具有疗效确切且并发症发生风险低的优点，能够实现快速、有效止血的目的[4]。但在实际临床应用中发现，单纯应用套扎术对直径超过1 cm的曲张静脉套扎效果并不理想，对直径超过1.5 cm的曲张血管则更为危险，易发生套扎环脱落形成切割伤。由于我国肝病患者胃镜检查普及相对较差，肝硬化患者在进行首次胃镜检查时曲张静脉直径多已超过1 cm，不适宜采用急诊胃镜下套扎术治疗[5]。硬化剂具有适应性良好的优点，不会因曲张静脉直径不同而影响治疗效果。在实际临床应用中，应结合患者的实际病情选择合理的急诊胃镜下治疗方案，且结合不同方案应给予患者对应的食管胃交界区静脉曲张破裂出血远期术后管理。

综上所述，针对食管胃交界区静脉曲张破裂出血患者采用急诊胃镜下组织胶联合套扎术治疗的止血成功率高，可进一步降低远期再出血的发生风险，术后并发症发生率相对较低。