阴式子宫肌瘤剥除术对患者围术期指标影响及并发症

何 琼 李飞浪 苏 展 彭友晋

四川省广安市人民医院(638000)

子宫肌瘤属女性生殖系统常见、多发的良性肿瘤之一，临床表现为月经周期紊乱、阴道不规则出血、腹部压痛感等症状，严重可导致女性出现不孕、月经量多及继发性流产等[1]。目前，外科手术是治疗子宫肌瘤的主要方式，开腹子宫肌瘤剔除术具有技术难点低、操作简便等特点，但存在手术创伤大、腹部切口大、术中出血量多、胃肠道功能恢复慢、切口感染率高及住院时间长等受到一定应用限制[2]。阴式子宫肌瘤剥除术利用阴道手术入路的优势，不增加体外创口，具有手术时间短、操作简便、术中出血量少等优势[3]。但不同术式对患者的疗效和利弊也存在差异。本文将上述两种术式分别应用于子宫肌瘤患者治疗，探讨两种术式对患者围术期指标、并发症、性激素水平、血清生化指标水平、卵巢功能及性功能的影响。

1 资料与方法

1.1 临床资料

病例选取于2015年12月-2018年12月本院拟行手术治疗的子宫肌瘤患者。纳入标准：符合世界卫生组织关于子宫肌瘤的诊断标准；单个肌瘤直径≥5cm，或单个肌瘤直径3～5cm且≥4个；年龄30～60岁，体重38～65kg；符合阴式子宫肌瘤剥除术或常规开腹子宫切除术适应症；双侧卵巢正常；符合《赫尔辛基基本宣言》和医院伦理委员会对受试者的伦理要求，并签署知情同意书。排除标准：患子宫内膜癌、宫颈癌等妇科癌症；盆腔严重粘连；治疗前存在激素类药物治疗史；合并心、肝、脑、肾等重要脏器器质性病变；妊娠、哺乳期；合并血液系统疾病；对本研究手术治疗存在禁忌证；合并精神系统疾病或认知障碍；存在围绝经期综合征。纳入研究对象，依照收治时间依次排序并由电脑随机产生号码，采用密封信封法随机分组，由第三方揭盲，即开腹组和阴式组。本研究经本院伦理委员会审批。

1.2 治疗方法

阴式组采用经阴道式子宫肌瘤剥除术，麻醉方式为气管插管全身麻醉。取膀胱截石位，常规消毒、铺巾后，插入导尿管。切口位置选择：①前壁肌瘤者，取膀胱宫颈沟下方2mm处进行阴道、宫颈临界处黏膜横行深度3～4mm切口，锐性、钝性分离膀胱宫颈间隙，上推膀胱，直至膀胱子宫腹膜返折；②后壁肌瘤者，选择直肠宫颈交界处作横行切口，切开阴道黏膜，锐性、钝性分离宫颈直肠间隙，打开子宫直肠腹膜并返折，由前至后翻出子宫；③前壁、后壁肌瘤并存者，或子宫体积大小≥孕12周，则将阴道前、后穹窿均打开助于子宫外翻。操作流程：进入腹腔后，暴露子宫并观察肌瘤位置、数目及体积大小，对子宫肌瘤周围宫体注射垂体后叶素12U+生理盐水4ml，宫颈爪钳夹住肌瘤并用电刀切开子宫肌瘤包膜，剥离病灶，体积较大肌瘤可碎解后摘除，直至彻底子宫肌瘤彻底清除，选用1-0可吸收线行连续分层缝合，将死腔间断缝合关闭；查验两侧附件是否正常，并选用生物蛋白胶涂抹于子宫光滑面，并进行连续缝合和重塑；腹腔内留置一根负压引流管，再选用2-0可吸收线连续分层缝合腹膜和阴道壁。开腹组给予传统开腹子宫肌瘤剔除术治疗，选择下腹作横切口或纵切口6～8cm，打开腹腔后在肌瘤突出部位作梭形或纵形切口，将浆肌层切开并剔除肌瘤，缝合瘤腔，常规逐层关闭腹部。以上两组手术操作均由同一医生团队完成。

1.3 观察指标

①临床试验指标，观察并统计两组手术时间、术中出血量、术后排气时间、术后留院时间、术后镇痛比例。②并发症发生情况，围手术期，观察并统计两组并发症(切口感染、尿潴留及局部血肿、肺部感染等)发生情况。③血清生化指标，收集两组术前及术后1周空腹静脉血，酶联免疫吸附法测定血清干扰素-γ(IFN-γ)、血管紧张素Ⅱ(AngⅡ)、缺血修饰清蛋白(IMA)及肌红蛋白(MYO)水平。④性激素水平，收集术前及术后6个月空腹静脉血，应用全自动生化免疫分析仪检测血清雌二醇(E2)、促卵泡生成激素(FSH)及促黄体生成素(LH)。⑤卵巢功能评分，采用自我诊断卵巢功能[4]测定两组卵巢功能，分值越高反映卵巢功能越差。⑥性功能评分，采用国际女性性功能评估量表(BISF-W)[5]测定两组性功能，共涉及性欲、性唤起、性生活频率、性生活接受程度、性高潮、性关系满意度、性行为症状出现比例共7个方面22个条目，得分越高性功能越良好。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 基线资料

共纳入78例，每组39例。两组患者基线资料比较无差异(P>0.05)，均衡性和可比性良好。

2.2 围手术期指标和术后情况

阴式组手术时间、术后排气时间、术后留院时间均短于开腹组，术中出血量少于开腹组，术后应用镇痛率低于开腹组(均P<0.05)。见表2。

表1 两组基线资料比较

表2 两组围手术期指标和术后情况比较

2.3 并发症发生情况

开腹组和阴式组出现切口感染、尿潴留、局部血肿及肺部感染的病例分别为2例、3例、2例及1例和0例、1例、1例及0例，以上单项并发症发生率两组比较均无差异(P>0.05)，并发生总发生率阴式组(2例，5.1%)低于开腹组(8例，20.5%)(χ2=4.129,P=0.042)。

2.4 术前及术后1周血清生化指标

术后1周与术前比较，开腹组血清IFN-γ、AngⅡ、IMA及MYO水平升高(P<0.05)，而阴式组以上指标未见明显变化(P>0.05)，术后各指标两组有差异(P<0.05)。见表3。

表3 两组治疗前后血清生化指标比较

2.5 术前及术后6个月血清性激素水平

术后6个月，两组血清E2水平均降低，FSH及LH水平均升高(P<0.05)，且阴式组血清E2水平高于开腹组(均P<0.05)。见表4。

表4 两组治疗前后性激素水平比较

2.6 治疗前后卵巢功能及性功能评分

术后6个月，两组患者卵巢功能评分均提高、BISF-W评分降低，且阴式组BISF-W评分高于开腹组(均P<0.05)。见表5。

表5 两组治疗前后卵巢功能及性功能评分比较 (分，

3 讨论

相关文献报道，20%～25%育龄女性发生子宫肌瘤[6]。临床选择子宫肌瘤手术需依据临床诊断、肌瘤生长情况等进行判断，通常针对不足45岁女性患者，临床建议采用肌瘤剥除术治疗，以保留女性生育功能，实现人性化手术治疗[7]。传统开腹子宫肌瘤剔除手术虽可在保留女性正常生育功能的基础上实现肌瘤清除治疗，但由于开腹手术的外侧入路对机体创伤大，术中操作导致失血量过多，术后极易诱发切口感染等并发症，且对盆腔内环境造成较大影响，不利于患者术后康复和卵巢功能正常维持，从而影响患者术后受孕成功率，降低其婚姻生活质量。临床应用存在一定局限[8]。阴式子宫肌瘤剥除术是一种新型外科微创手术，术式安全可行，手术费用低廉，且手术操作简便，创口缝合牢固，对机体创伤小，手术干扰轻，术后美观度佳，腹壁无瘢痕组织，并发症少，更利于患者术后康复[9]。本研究中阴式组手术时间、术后排气时间、术后留院时间明显缩短，出血量减少，术后镇痛率和术后并发症总发生率降低，改善效果优于开腹组。说明阴式子宫肌瘤剥除术具有手术时间短、术中出血量少、术后胃肠道恢复快、术后疼痛感轻、并发症少等优点，效果优于传统开腹子宫肌瘤剔除术治疗，促进患者及早康复出院，与叶丽君等[10]报道相似。

外科手术存在一定创伤性，可刺激机体产生强烈应激反应，影响机体全身血流动力学和术后康复效果。IFN-γ能强化机体适应性免疫和固有免疫，同时具有抑制肿瘤增殖和抗病毒效应的作用，高水平表达能明显抑制女性蜕膜蛋白和人类绒毛膜促性腺激素合成，从而导致滋养层细胞加速凋亡，对人体机能产生一定损害[11]。崔楠等[12]报道，手术疼痛刺激所带来的应激反应，可导致患者全身血流动力学改变和交感-肾上腺髓质系统活动增强，影响肾小球动脉血流量和肾素分泌量；同时，导致儿茶酚过量分泌，进而促进血管紧张素原过多转变为血管紧张素I，造成AngⅡ高水平表达，加重机体损害，对卵巢功能产生不利影响。IMA和MYO是典型的氧化损伤标志物，两者高水平表达能反映围手术期患者的应激状态和炎症反应[13]。本研究术后1周，阴式组血清IFN-γ、AngⅡ、IMA及MYO水平未发生显著性改变，而开腹组均明显升高，两组间差异。提示阴式子宫肌瘤剥除术治疗子宫肌瘤对患者的氧化应激损害程度较传统开腹子宫肌瘤剔除术更轻，利于患者术后恢复。分析原因：阴式子宫肌瘤剥除术符合微创手术原则，手术为阴道入路，不仅不会损伤腹壁，降低对腹腔内脏器的负面影响，且手术操作简便，手术医师能在直视下暴露肌壁间较深的肌瘤，提高手术操作效率，避免不必要手术操作创伤所带来的手术疼痛和伤害性刺激，以减轻患者的应激反应，促进术后康复[14]。

相关研究表明，子宫手术对卵巢功能调节和性激素水平分泌会产生不同程度影响。卵巢作为女性重要的生殖腺，对机体内分泌系统功能和新陈代谢起到一定调节作用，E2由卵巢成熟滤泡所分泌，参与并维持女性生殖器官和副性征的正常发育过程，而FSH、LH生成和分泌受下丘脑的促性腺激素释放激素调控，能促进成熟卵泡分泌雌激素和排卵，一旦手术操作对卵巢血供产生影响，可造成性激素分泌水平紊乱和卵巢功能下降，继而降低雌激素分泌，削弱对垂体的负反馈调节作用，影响卵泡生成从而导致E2低水平表达。本文中两组术后6个月血清E2均有所降低、FSH及LH均升高，但阴式组血清E2水平低于开腹组。提示阴式子宫肌瘤剥除术对患者性激素水平影响相对更小，有助于患者术后卵巢功能修复。因此，两组卵巢功能评分虽有所提高，BISF-W评分有所降低，但阴式组的BISF-W评分下降幅度更小，说明阴式子宫切除术更利于患者术后性功能改善，对患者生活质量改善作用更佳。

然而，阴式子宫肌瘤剥离术有一定局限性，如存在术野不清晰、可操作空间受限制、不能完全暴露病灶、隐匿性出血清理不到位、无法完全清除肌瘤等问题；加之患者子宫活动性不佳，或阴道弹性不良，或肌瘤直径≥10cm，或肌瘤位于阔韧带或宫颈等特殊位置，或术前盆腔粘连严重等，均为本术式禁忌证。临床医师需严格把控该术式适用证，严格观察肌瘤大小及生长部位，认真筛选肌瘤直径3～8cm、数目较少、子宫体积不足妊娠12周、子宫活动度与阴道松驰度良好、附件无病变的患者进行，以提高阴式子宫切除术疗效[15]。

鉴于以上结论得出，阴式子宫切除术会对患者性激素水平、卵巢功能产生一定影响，但影响较传统开腹子宫肌瘤剔除术更轻，且治疗效果优于传统开腹子宫肌瘤剔除术，能明显缩短手术时间、降低术中出血量、促进术后胃肠道恢复和早期出院，术后应用镇痛比例低，并发症少。但本研究尚存不足，属于单中心研究且纳入样本量偏少，所得结论需扩大样本量进行多中心随机对照研究予以证实。