子宫肌瘤剔除术中应用腹腔镜超声引导在降低残留及术后复发率效果

杨 颖 马双玲 李辞妹 韩 华

河南省新乡市中心医院，新乡医学院第四临床学院(453000)

子宫肌瘤为女性常见的生殖系统良性肿瘤，50%以上为多发，手术是主要治疗方法，但术后复发率高达30%，而残留子宫肌瘤是复发的主要高危因素[1]。腹腔镜下子宫肌瘤剔除术能有效减少术中出血，缩短住院时间，术后恢复快[2]。但腹腔镜术无法直接触摸子宫肌层，存在触觉反馈消失效应，体积较小的子宫肌瘤易被忽视，导致腹腔镜下子宫肌瘤剔除术中残留率高于开腹手术[3]。近年来，新兴的腹腔镜超声将腹腔镜与腔内超声技术相结合，在降低术中残留率方面有了重大突破。本研究分析腹腔镜超声引导(LUS)下子宫肌瘤剔除术对减少子宫肌瘤残留、术后复发效果，为LUS临床应用提供参考。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选择2016年2月-2018年12月于本院行腹腔镜下子宫肌瘤剔除术的患者110例为研究对象。纳入标准：①年龄20～45岁，有性生活史；②多发子宫肌瘤且位于肌壁间或浆膜下；③具有手术指征且无禁忌证。排除标准：①合并恶性肿瘤；②术前6个月及术后随访期间采用本研究以外方法治疗子宫肌瘤。③随访期间失访。按照自愿选择原则，将研究对象分为传统腹腔镜组(47例)及腹腔镜超声引导组(63例)。本研究通过本院伦理委员会审核，研究对象均签署知情同意书。

1.2 手术方法

所有研究对象术前行经阴道彩色多普勒超声检查，明确子宫肌瘤位置、大小及数目。术中采用德国STORZ公司纤维电视摄像系统腹腔镜，MyLab70xVISION型彩色多普勒超声，经腹腔内探头频率5～10MHz。均由同一组手术医生完成手术。①传统腹腔镜组：采用四孔法行腹腔镜下子宫肌瘤剔除术，在腹腔镜下探查子宫肌瘤的位置，先切除子宫表面腹腔镜可见、外凸明显的肌瘤，再根据术前超声结果逐一切除不可见肌瘤。切除方法为单极电刀切开子宫肌瘤表面浆膜层、肌层至肌瘤，将肌瘤完整剔除，由电动粉碎器取出。②腹腔镜超声引导组：子宫肌瘤剔除方法同传统腹腔镜组，可见及器械可探及的肌瘤剔除后，腔内超声经穿刺孔进入，直接接触子宫表面，在腹腔镜超声引导下剔除直径≥1cm肌瘤。

1.3 随访时间及分析指标

术后3d行经阴道彩色多普勒超声检查，发现直径≥1cm的子宫肌瘤被认定为残留肌瘤。术后3、6、12个月随访，术后3个月后经阴道彩色多普勒超声发现直径≥1cm的子宫肌瘤或术后3d<1cm的肌瘤有增大趋势即被认定为肌瘤复发。比较两组围手术期指标(手术时间、术中出血量、住院时间等)、术后并发症、肌瘤残留及复发情况。

1.4 统计学方法

使用SPSS 23.0数据分析。正态分布计量资料组间比较采用t检验，计数资料组间比较运用χ2检验，非正态分布的资料采用秩和检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般情况比较

两组年龄、肌瘤数目、肌瘤平均直径、肌瘤在肌层部位比例均无差异(P>0.05)。见表1。

表1 两组一般情况比较

2.2 两组手术相关指标比较

传统腹腔镜组手术时间少于腹腔镜超声引导组(P<0.001)，术中出血量、术后排气时间及术后住院时间两组无差异(P>0.05)。见表2。

表2 两组手术相关指标比较

2.3 两组术后并发症比较

传统腹腔镜组术后切口感染1例(2.1%)、血肿1例(2.1%)、输尿管损伤1例(2.1%)；腹腔镜超声引导组切口感染1例(1.6%)、血肿1例(1.6)、膀胱损伤1例(1.6%)，两组术后并发症总发生率(6.4%、4.8%)无差异(χ2=0.137，P=1.000)。

2.4 两组子宫肌瘤残留情况比较

传统腹腔镜组残留肌瘤病例比例、残留肌瘤数目及直径均大于腹腔镜超声引导组(P<0.05)。见表3。

表3 两组子宫肌瘤残留情况比较

2.5 子宫肌瘤复发情况比较

传统腹腔镜组肌瘤复发发生率高于腹腔镜超声引导组(P<0.05)，肌瘤复发时间两组未见差异(P>0.05)。见表4。

表4 两组子宫肌瘤复发情况比较[例(%)]

3 讨论

子宫肌瘤剔除术后复发较常见，国外报道术后短期复发率高达20%～30%[4]。术中肌瘤残留是复发的主要原因。腹腔镜下子宫肌瘤剔除术属于微创手术，但由于腹腔镜缺乏肉眼观察且术者无法触检[5],导致其复发风险高于开腹手术[6]。

超声是子宫肌瘤检出最敏感的方法，术中超声与腹腔镜结合可以降低肌瘤残留的风险[7]。潘凌云[8]在腹腔镜术中应用经阴道超声检查发现肉眼不能发现的小肌瘤并给予剔除，最大限度避免肌瘤残留，降低复发率。但经阴道超声有远场显示不清的缺点，且术中超声显影效果也会受到腹腔充气、出血等影响。腹腔镜超声引导是超声技术与腹腔镜器械相结合，超声探头经穿刺孔进入，直接与子宫体表面接触进行扫描，从而获得病灶图像，为术者提供病灶的位置和毗邻关系等信息[9]。目前，腹腔镜超声在肝脏疾病的手术中应用较多，并取得较好的临床疗效[10]。在妇科方面，有研究[11]发现腹腔镜超声应用于腹腔镜下子宫肌瘤剔除术，可准确发现肉眼不可见的肌瘤，术后1年内肌瘤复发率为8.33%，但该研究未与其他术式进行比较。有学者[12]将腹腔镜超声引导与无超声引导比较发现超声引导组肌瘤残留及复发率明显低于无超声引导的腹腔镜组。此外，有文献报道[13]腹腔镜超声可以发现术前超声未发现的子宫腺肌病。

本研究发现腹腔镜超声引导组手术时间较长，但术中出血量与传统腹腔镜手术比无差异，术后排期时间、术后住院时间及术后并发症的发生情况与传统腹腔镜术式类似，说明尽管腹腔镜超声引导手术时间长，但并不影响该术式的安全性。术后3d超声提示，腹腔镜超声引导组发生肌瘤残留的病例及残留肌瘤数目均明显低于传统腹腔镜组，且术后随访12个月期间，腹腔镜超声引导组的肌瘤复发率也明显低于传统腹腔镜组，说明腹腔镜超声引导确实能降低子宫肌瘤的残留率，从而降低肌瘤复发风险。

综上所述，腹腔镜超声引导子宫肌瘤剔除术既保留腹腔镜手术损伤小、恢复快的优点，又能克服残留及复发率高的缺点。但腹腔镜超声引导器械价格昂贵，会为患者带来经济负担。目前腹腔镜超声引导肌瘤剔除术仍处于探索阶段，尚需进一步研究。