臀位外倒转术成功的相关因素研究

黄倩戎，黄红丽，谢琴，赖建芬

深圳市罗湖区妇幼保健院妇产科，广东 深圳 518000

臀位是影响产妇自然分娩的主要异常胎位，若强行采用阴道分娩，会使胎头娩出困难，造成胎头产伤[1]。据不完全统计，臀位在正常情况下的发生率为3.0%～4.0%，50.0%～94.0%的产妇选择剖宫产，以此降低新生儿并发症发生率，但会对二次妊娠、远期健康产生负面影响[2-3]。尤其是二胎政策的开放，降低剖宫产率成为产科领域重点关注问题[4]。因此，解决臀先露问题，提高产妇自然分娩率，显得极其重要。既往临床采用针灸、膝胸卧位等措施纠正臀先露，但其操作方法缺乏循证医学证实[5]。臀位外倒转术经循证医学证实，既往多在孕30～34周实施，但容易发生胎膜早破、胎儿窘迫等严重并发症，而且容易发生复转情况，临床应用受限[6]。近年来，臀先露的发生率越来越高，使该技术又再次应用于临床，加上超声、胎心监护、宫缩抑制剂等的应用，这些在很大程度上提高了臀位外倒转术的应用效果，减少了并发症的发生[7]，但临床上仍存在一定的手术失败率，影响术后恢复效果。因此探讨影响臀位外倒转术的成功因素，能为临床准确干预提供参考依据，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2017年12月至2021年1月定期到深圳市罗湖区妇幼保健院产检的孕周≥36 周单胎臀位行外倒转术孕妇93例，按臀位行外倒转术是否成功分为成功组60 例和失败组33 例。纳入标准：(1)产妇均为单胎、臀位；(2)孕周≥36 周；(3)胎心监护正常；(4)未伴前置胎盘、妊娠期高血压等合并症；(5)临床资料完整。排除标准：(1)头盆不称、羊水过少或过多；(2)胎心监护障碍；(3)有前置胎盘、胎盘植入等严重并发症；(4)近1周发生阴道出血；(5)合并子宫畸形、瘢痕子宫、多胎妊娠；(6)急慢性感染、血尿常规异常。本研究经医院伦理委员会批准，所有产妇或家属对本研究知情，签署同意书。

1.2 臀位外倒转术方法术前常规备皮，持续胎心监护，超声监测胎儿位置，做好急救准备工作。医师确定是否需要宫缩抑制剂。孕妇仰卧位，臀部适当垫高，先将先露位置拖出盆腔，轻轻上推臀部于胎背向，将胎头作俯屈状，顺着腹侧方向用前滚翻姿势使胎头逐渐进入骨盆入口，缓慢下推胎头、上推胎臀，待转为头位后则倒转成功。术中需要持续胎心监护，若有异常需要立即停止操作，给氧，转体位，在胎心恢复正常后再继续采用外倒转术，若是出现胎心减慢、胎儿窘迫，且常规处理无法缓解，需要立即采用剖宫产。成功标准：超声提示头位，定期复查无复变。

1.3 观察指标(1)比较两组产妇的基线资料和超声检查结果：采用EXCEL表格录入信息，对一般资料进行评价，并记录其脐带长度、脐带绕颈、胎盘位置等具体情况。(2)比较两组产妇臀先露的类型：包括单臀、全臀先露，并采用超声检测羊水指数，该指数正常值为9～24 cm；(3)预后：比较两组患者的预后情况。

1.4 统计学方法应用SPSS19.0 软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差(±s)表示，均数比较采用t 检验，计数资料比较采用χ2检验，采用Logistics 回归分析影响臀位外倒转术成功的因素，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组产妇的基线资料比较两组产妇的年龄、操作孕周、体质量指数、新生儿体质量比较差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 两组产妇的基线资料比较(±s)

表1 两组产妇的基线资料比较(±s)

组别成功组失败组t值P值例数60 33年龄(岁)30.98±2.41 31.12±2.50 0.310 0.757操作孕周(周)38.05±0.78 37.95±0.81 0.684 0.495体质量指数(kg/m2)26.89±2.89 27.05±2.93 0.299 0.766新生儿体质量(kg)3.30±0.45 3.28±0.44 0.244 0.808

2.2 两组产妇的臀先露、羊水、脐带等情况比较成功组产妇的脐带长度明显长于失败组，经产妇明显多于失败组，差异均有统计学意义(P<0.05)，两组产妇的臀先露、羊水指数、脐带绕颈、胎盘位置等比较差异均无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2 两组产妇的臀先露、羊水和脐带等情况比较[±s，例(%)]

表2 两组产妇的臀先露、羊水和脐带等情况比较[±s，例(%)]

χ2/t值9.764 0.756 7.560 0.050 0.061 0.026 P值0.002 0.451<0.001 0.823 0.805 0.873影响因素产次初产妇经产妇羊水指数(cm)脐带长度(cm)臀先露单臀全臀绕颈有无胎盘位置前壁后壁其他成功组(n=60)30 (50.00)30 (50.00)12.40±2.86 56.56±5.48 28 (46.67)32 (53.33)28 (46.67)32 (53.33)23 (38.33)32 (53.33)5 (8.33)失败组(n=33)24 (72.73)9 (27.27)12.81±3.05 48.91±5.51 14 (42.42)19 (57.58)15 (45.45)18 (54.55)15 (45.45)17 (51.52)1 (3.03)

2.3 影响臀位行外倒转术成功的因素经Logistics回归分析结果显示，脐带长度、产次是影响臀位行外倒转术成功的影响因素(P<0.05)，见表3。

表3 影响臀位行外倒转术成功因素的Logistics回归分析

2.4 两组患者的预后情况比较失败组及时转为剖宫产术，成功组拟采用自然分娩，两组未发生胎膜早破，成功组4例因急性绒毛膜羊膜炎剖宫产，1例巨大儿剖宫产，1例转成横位剖宫产，1例高龄初产剖宫产，占11.67%；失败组全部采用剖宫产(100.00%)，两组剖宫产率比较差异有统计学意义(χ2=67.774，P<0.05)。

3 讨论

臀位是指臀先露，由于胎儿发育时的臀部小于头部而更容易娩出，头部较硬且难以变形，造成胎儿娩出困难。同时胎先露衔接不良，容易增加臀位分娩难度，提高脐带脱垂、难产的发生风险，造成围生儿死亡[8]。此外臀位分娩时，胎儿躯体无法紧贴子宫下段、宫颈内口，导致宫缩乏力，并会延长产程时间，增加产后出血、产褥感染概率；或者无法充分扩展软产道，此时宫口未开全，在分娩胎头时，容易损伤宫颈、阴道，甚至会损伤子宫下段部位[9]。对于胎儿而言，臀先露会造成羊水囊受压不均匀，容易发生胎膜早破，增加早产、低体质量儿的发生风险[10]；另外臀部先分娩时，软产道扩张不佳，会导致胎头娩出困难，增加颅内出血、锁骨骨折、新生儿窒息等发生风险[11]。因此，针对臀位带来的风险，临床常采用剖宫产术解决不合理分娩对母婴结局的影响。外倒转术临床应用历史悠久，是指将臀先露转为头先露以此提高自然分娩率、减少剖宫产术的应用。谭章敏等[12]调查臀位外倒转术后成功患者剖宫产率仅为15.0%，且与正常胎头位的剖宫率(12.50%)比较差异无统计学意义。因此对臀先露产妇采用臀位外倒转术，对母婴无明显影响，可作为提高自然分娩的重要方法。DE GREGORIO等[13]报道臀位外倒转术后产妇的胎儿结局参数用于胎龄≥37周的单胎自发性头胎妊娠并无显著差异，虽然成功进行外倒转术后剖宫产率为27.7%，高于胎头位妊娠的12.8%。本组研究中，成功组剖宫产率为11.67%，明显低于失败组的100.00%，因此提示外倒转术仍可以作为一种安全、有效的操作方法。

分析影响臀位外倒转术成功的因素发现，脐带长度、产次是影响臀位行外倒转术成功的影响因素。原因是胎儿脐带太短，外倒转术期间会增加胎盘早剥、胎儿窘迫发生几率，或增加倒转阻力，影响倒转术的实施[14]。但是目前产前脐带长度测量缺乏有效手段，此时根据脐带长度难以准确判断倒转术实施效果，临床处理指导意义较低，此时仍需要密切监测胎心变化。另一方面，经产妇实施臀位外倒转术的成功率更高，可能是初产妇的腹壁及肌肉较紧，而经产妇已有分娩经历，腹壁与子宫肌肉较为松弛，臀先露入盆的时间较晚；或经产妇曾有过分娩经历，心理状态较好，并能配合医护人员操作，积极性、主动性较高，此时能够相应提高外倒转术的成功率[15]。在实施臀位外倒转术时，若先露衔接骨盆且难以推出，操作时要抬高臀部，胸膝卧位者可轻柔上推先露；若出现宫缩，可顺势上推胎臀，等阻力降低或宫缩结束，再上推胎臀[16]。操作期间注意与产妇交谈，缓解其紧张、不安等情绪。术中若未发生胎盘早剥、胎膜早破等严重并发症，且无中转剖宫产术，可做自然分娩[17]。

综上所述，臀位外倒转术能够降低剖宫产率，具有一定的安全性、可行性，但产次、脐带长度等情况均会影响倒转术实施的成功率，因此临床需要严密胎心监护，规范临床操作，结合产妇、家属的意愿，以此提高阴道分娩率。