内镜下钛夹止血治疗急性非静脉曲张性上消化道出血临床价值研究

李文举

河南永城市人民医院 永城 476600

急性非静脉曲张性上消化道出血(acute nonvariceal upper gastrointestinal bleeding,ANVUGIB)约占上消化道出血的80%～90%，是一种最常见的临床急危重症。发病原因主要有胃十二指肠溃疡、急慢性胃黏膜病损、胃癌，亦与阿司匹林和抗血小板聚集药物的应用密切相关[1]。对于再出血风险低、无严重并发症、血流动力学稳定的ANVUGIB患者，早期行内镜检查明确病因，并同期实施针对性治疗，可有效改善患者的预后[2]。临床常用的内镜止血方法主要有局部药物注射和钛夹止血[3]。本研究通过对42例行内镜止血的ANVUGIB患者的临床资料进行分析，以探讨内镜下钛夹止血的临床应用价值。

1 资料与方法

1.1一般资料回顾性分析2016-01—2020-10永城市人民医院行内镜下止血治疗的42例ANVUGIB患者的临床资料。纳入标准：(1)均以呕血或黑便和伴头晕、心率增快、血压下降等为临床主要表现，经内镜检查明确诊断。(2)Forrest分级：Ⅰa级、Ⅰb级、Ⅱa级。排除标准：(1)肝硬化门静脉高压食管胃底静脉曲张破裂出血。(2)弥散性血管内凝血、维生素K缺乏症等凝血功能障碍性疾病，及恶性肿瘤患者。按不同内镜止血方法分为药物注射组和钛夹止血组，各21例。2组患者的基线资料差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。患者均签署知情同意书。

表1 2组患者的基线资料比较

1.2方法患者入院后建立静脉通道，动态监测中心静脉压、心率、血压等生命体征变化。及时予以抑酸剂，并根据失血量等情况实施液体或输血等干预措施。药物注射组：内镜下酌情选用1∶10 000肾上腺素盐水在血管残端或出血部位局部多点、多次注射，2～3 mL/次，总注射剂量不超过12 mL。钛夹止血组：内镜下充分暴露出血病灶，经内镜通道缓慢送入钛夹推送器(Olympus HX-5LR-1型)，内镜下将钛夹(MD8 50型)对准出血病灶血管两端，收紧后释放，截断出血血管和附近组织的血流。根据出血部位及情况放置1～5枚钛夹，局部病灶应用去甲肾上腺素生理盐水冲洗，观察3～5 min，确认止血满意后，结束治疗。2组术后均严密观察患者生命体征，继续补液及纠酸等治疗[4-5]。

1.3观察项目及评判标准(1)治疗效果。显效：黑便、呕血等症状消失，患者生命体征稳定，复查胃镜24 h内出血停止。有效：黑便、呕血等症状消失，患者生命体征稳定，复查胃镜24～72 h出血停止。无效：治疗72 h仍未止血，需再次内镜或外科手术止血。总有效率=(显效+有效)例数/总例数×100.00%。(2)72 h后再出血发生率：止血72 h后再次出现黑便、呕血、收缩压降低、心率增快，以及血红蛋白水平降低等征象视为再出血。(3)中转外科手术率。(4)治疗期间并发症情况。

2 结果

治疗期间2组均未发生消化道穿孔、幽门梗阻、败血症等严重并发症和死亡病例。钛夹止血组患者治疗有效率高于对照组，72 h后再出血发生率和中转手术率低于药物注射组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 2组患者治疗效果、72 h再出血率、外科手术率比较

3 讨论

内镜下止血能够对出血点做出精准定位，且直视下施术，视野清晰度理想，目前已成为明确病因并同期止血的重要方法。其措施主要包括：药物喷洒、局部药物注射、激光、微波、氩离子凝固术、热钳、钛夹止血等。其中内镜下局部黏膜下注射1∶10 000肾上腺素等药物可促进黏膜下血管迅速收缩，促进血管内血小板聚集及血栓形成；还可通过黏膜下组织肿胀的方式对微小血管起到有效压迫作用。减慢或阻止出血。但对于大创面溃疡者，应用效果一般，且凝固止血后可能出现浅表溃疡，不仅愈合时间慢，还可引起再次出血风险。内镜下钛夹止血是目前常用的ANVUGIB的内镜止血技术之一。其一般通过将1～5枚钛夹放置在出血点及周围实施止血，其机制于外科血管缝合或结扎相仿。对发生活动性出血者，钛夹对病变及周围组织亦可准确实施机械性钳夹，及时阻断血流从而达到迅速、有效的止血。1～3周后钛夹自动脱落，随粪便排出。因其夹取组织少，发生溃疡或加重原有溃疡风险低，安全性高且不良反应无明显增加[6-7]，尤其适用于直径<3 mm的血管破裂出血及局灶性出血；对合并失血性休克且同时患较严重心、肺疾病，止血药物欠佳和不具备外科手术条件者，也成为钛夹止血的适应证。文献报道，对仍有活动性出血、急诊追加选择性腹腔动脉造影并行栓塞止血时，内镜可为其指明出血位置，进一步缩短操作时间[8]。

本研究结果显示，与内镜下药物注射止血比较，钛夹止血治疗ANVUGIB的有效率更高，再出血率及中转手术率更低，效果肯定。值得注意的是，虽然随着抑酸药物的不断改进和完善及内镜下止血、介入栓塞等多学科综合治疗广泛应用于临床，非手术疗法已成为绝大多数ANVUGIB的首选治疗方法。但对多学科综合非手术治疗效果不佳或失败者，及时手术仍是一种有效的止血方法，特别对于溃疡面积较大、出血血管位置较深，以及术中无法在直视下精准释夹术后易再出血的患者， 需及时中转手术治疗。