营养康复护理联合呼吸机膨肺干预卒中相关性肺炎的应用分析

陈秋婉 吕秀芸 王凌燕 傅娟 范旭莉

脑卒中患者发生卒中相关性肺炎（SAP）的几率为7%～38%，SAP不仅干扰基础疾病的治疗，还会引起发热、咳痰、呼吸困难等症状，严重影响患者的身体健康和生活质量，是导致患者死亡的重要因素［1-2］。因此，维持呼吸道通畅、做好人工气道管理等护理工作对改善患者预后至关重要［3］。吸痰，是SAP护理的一项重要操作，由于脑卒中患者机体存在不同程度的功能障碍，采用呼吸机膨肺治疗促进排痰具有良好效果［4］。另外，SAP患者营养状态持续恶化是影响疾病进展的危险因素，常规护理干预对患者营养恢复常缺乏足够重视［5］。本研究旨在观察营养康复护理联合呼吸机膨肺在SAP中的应用情况，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2018年6月至2019年6月本院收治的卒中相关性肺炎患者80例，按照入院时间顺序随机分为观察组和对照组，每组各40例。（1）纳入标准：符合《卒中相关性肺炎诊治中国专家共识》［4］中SAP的诊断标准；气管切开，脑卒中恢复期，生命体征平稳无需呼吸机辅助通气治疗；年龄50～75岁。（2）排除标准：CT证实有多发性肺大泡者；未处理的气胸；出凝血功能障碍者；胸骨骨折、肋骨骨折患者；其他患有严重心、肝、肾疾病者；精神智力障碍者。观察组，男25例，女15例，年龄51～80岁，平均（68.57±13.64）岁；脑梗死26例，脑出血14例。对照组，男27例，女13例；年龄53～80岁，平均（70.12±14.25）岁；脑梗死25例，脑出血15例。两组基线资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会批准，所有患者及家属均签署知情同意书。

1.2 护理方法 两组患者均接受化痰、平喘、改善脑供血、营养脑神经、对症支持等治疗。将患者等分为营养康复护理联合呼吸机膨肺组（观察组，n=40）和常规干预组（对照组，n=40）。（1）对照组：予以常规护理干预。①基础护理：遵医嘱给予患者鼻饲，准确掌握鼻饲管位置，鼻饲时将床头抬高30°～45°，鼻饲后保持鼻饲时体位30 min；口腔护理，3次/d；尿道口护理，2次/d；每隔1 h～2 h翻身1次，防止压疮。②生活护理：保证患者床单干净、整洁、舒适，每日床上擦浴2次，保持皮肤清洁、干燥；每日开窗通风2次，15 min～30 min/次，保证病室温度20 ℃～22 ℃，湿度50%～60%。③专科护理：严密观察患者的病情、意识及瞳孔变化，监测生命体征；保持患者气道通畅，分别于餐前、餐后2 h采取振动排痰仪为患者排痰，每侧肺10 min～15 min，根据患者所需要的治疗强度选择振动频率，一般从15 CPS开始，范围15～35 CPS，叩击头紧贴患者皮肤，按照从肺尖至肺门、肺底至肺门的顺序缓慢移动，每个部位持续约30 s；治疗结束后，立即嘱患者咳嗽、排痰，若患者存在意识障碍、咳痰无力，可在治疗结束后立即对患者实施负压吸引器吸痰，采取普通吸痰管经口腔或经鼻腔吸痰；保证患者肢体功能位；遵医嘱用药，严密观察患者用药后的反应。（2）观察组：在常规护理干预的基础上，给予营养康复护理联合呼吸机膨肺排痰。①营养康复护理：患者入院后24 h内进行营养风险筛查（NRS2002）评分，评分≥3分者立即予营养支持。由营养师、医师选择合理的营养途径及营养制剂，计算患者能量需求及营养底物供给，保证疾病急性期能量供给量20～25 kcal/（kg·d），应激与代谢状态稳定后增至30～35 kcal/（kg·d），肠内营养支持不足部分通过肠外营养给予补充。密切监测患者电解质、血糖、血脂等指标变化，观察记录24 h出入量，保证患者摄入充足的水分。②呼吸机膨肺治疗：10～20 min/次，2次/d，空腹时进行，治疗前先行雾化吸入治疗，采用个体化膨肺治疗方案，根据患者实际情况调节呼吸模式［6］。SIMV模式，潮气量500～750 mL，呼吸频率8～12/min；CPAP模式，PEEP 12 cmH2O，呼吸频率6～8/min，潮气量500 mL；两个模式下的气道压力均限制在40 cm H2O以下，以保护气道防止压力性肺损伤。期间严密观察患者的心率、心律、血压、呼吸频率及幅度、血氧饱和度及面色，是否出现呛咳、气促、发绀、心律失常等症状体征，当血氧饱和度进行性下降时应立即停止膨肺及吸痰。

1.3 观察指标 护理干预7天后，发热、咳嗽及咳痰、肺部啰音等相关症状体征的改善情况；总蛋白（TP）、白蛋白（ALB）、转铁蛋白（TRF）等营养指标水平；血沉（ESR）、白细胞计数（WBC）、血清C反应蛋白（CRP）等感染相关指标水平；护理服务质量评价，干预7天后向患者家属发放PZB的服务质量量表（SERVQUAL）［7］，该量表涵盖可靠性、移情性、反应性、有形性、保证性等5个维度，每个纬度各5分，评分越高表示护理服务质量越好。

1.4 统计学方法 采用SPSS 22.0统计软件。计量资料以（±s）表示，组间比较采用t检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组症状、体征改善情况比较 见表1。

表1 两组症状、体征改善时间比较（d）

2.2 干预前后两组血清TP、ALB、TRF水平比较 见表2。

表2 干预前后两组血清TP、ALB、TRF水平比较（g/L）

2.3 干预前后两组的感染指标水平比较 见表3。

表3 两组干预前后ESR、WBC及血清CRP水平比较

2.4 两组护理服务质量评分比较 见表4。

表4 两组护理服务质量评分比较（分）

3 讨论

卒中相关性肺炎（SAP）的发生与卒中后吞咽障碍、意识障碍、免疫受损、咳嗽反射抑制等因素密切相关。急性脑卒中后，患者出现意识障碍、吞咽困难等情况，直接影响进食，造成营养不良、机体免疫力降低；急性损伤启动应激-神经内分泌反应，产生高能量和高分解代谢，导致血糖水平升高、血脂升高、低蛋白血症、酸中毒等。

营养不良是卒中患者SAP发生的危险因素［8］，与营养恶化相伴随的是肺炎、胃肠道出血、压疮等并发症的风险增高，营养康复护理可纠正SAP患者营养状态，维持正常代谢，支持组织器官功能，调节免疫系统功能，参与机体生理功能及修复组织器官结构［9］，而常规护理干预往往会忽视营养状态对SAP的影响。本研究观察组患者予以营养康复护理干预后，血清TP、ALB、TRF水平均较干预前升高，且观察组高于对照组，说明营养康复护理对提升SAP患者营养状态有一定帮助。李梦等［10］研究发现，联合营养管理模式有利于重症脑卒中患者的营养供给，可显著降低低蛋白血症、SAP等并发症的发病率，与本研究结论基本一致。

卒中患者因意识障碍，咳嗽反应减弱或丧失，无法有效自主排出痰液、气道分泌物，又因卧床，导致痰液潴留呼吸道，同时意识障碍、吞咽障碍易使患者出现误吸、胃食管反流，进而引起SAP，易出现多种细菌混合感染。应尽早进行病原学诊断，查明致病菌，针对性使用敏感、有效的抗菌药物，同时积极实施有效的吸痰、排痰治疗，排出呼吸道分泌物，改善患者呼吸功能，纠正缺氧，对促进患者恢复至关重要［11］。常规排痰护理的人工扣背法受护理人员手法、体力等影响较大，导致患者每次接受的吸痰护理存在一定差异。由于卒中患者机体存在不同程度的功能障碍，接受机械通气治疗后，痰液粘稠且位置较深，常规吸痰管吸痰的效果一般。而呼吸机膨肺吸痰可以通过设置呼吸机参数调节达至适宜的通气量和吸呼比，更具稳定性、可控性，辅助SAP患者痰液松动与引流，促进痰液由肺泡移至小支气管及主支气管，以迅速无障碍呼气促进痰液排出，对维持SAP患者呼吸道通畅，促进患者恢复有一定帮助。呼吸机膨肺治疗还可改善患者异常呼吸模式，提高肺的顺应性，改善肺功能，减少痰液分泌，增加通气及氧合，改善肺不张，促进SAP患者的康复。本研究观察组患者的症状、体征改善时间短于对照组，ESR、WBC及CRP等感染指标水平的改善情况优于对照组，说明营养康复护理联合呼吸机膨肺治疗干预有助于SAP患者的症状、体征及感染情况恢复。观察组的SERVQUAL评分优于对照组，亦显示营养康复护理联合呼吸机膨肺有助于提升护理服务质量。

综上，营养康复护理联合呼吸机膨肺吸痰治疗干预SAP，有助于改善患者的症状体征、营养状态及感染情况，提升护理服务质量，对促进患者恢复有重要意义。