空心钉与支撑钢板治疗后踝骨折的疗效比较

张建永 俞海翔 边振宇

踝关节骨折为关节内骨折，即为内、外、后踝中的全部或部分骨折，临床比较常见［1］。踝关节骨折中约14%～44%合并后踝骨折，后踝骨折对踝关节稳定性具有较大影响。因为下胫腓联合后韧带的止点为后踝，对踝关节的稳定具有重要维持作用，故后踝是否完整决定踝关节的稳定性。对于累及胫骨远端关节面超过1/4的后踝骨折［2］，临床上主要行手术治疗，但是选用何种内固定存在一定争议。本研究选取我院收治的后踝骨折患者78例，分别对其行空心螺钉和支撑钢板内固定治疗，比较分析其临床疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2018年12月至2020年12月本院收治的踝关节累及后踝骨折患者78例，根据随机数字表法分为A组和B组，每组各39例。A组行空心螺钉内固定治疗，B组行支撑钢板内固定治疗。（1）纳入标准：①经影像学检查确诊为踝关节累及后踝骨折；②均为单踝骨折；③术前行三维重建CT扫描检查，结果显示后踝骨累及关节面>1/4；④均为新鲜闭合性骨折；⑤可耐受手术治疗。（2）排除标准：①既往有踝关节骨折及病理性骨折史；②伴有心脑肝肾等实质器官严重疾病；③精神异常者。两组基线资料比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。本研究经医院医学伦理委员会批准，所有患者及家属均签署知情同意书及手术同意书。

表1 两组基线资料比较

1.2 治疗方法 所有合并踝关节脱位患者均急诊行手术复位，石膏托或支具外固定治疗。（1）手术治疗：采用硬膜外麻醉，患者取仰卧位，取踝关节后外侧入路，若后踝骨折为内踝延伸型，则取后内侧入路。于外踝后缘和跟腱的外缘间行长约8～10 cm切口，远端呈弧线延至外踝尖部，按照外踝骨折线的位置向近端选择性延长，保护神经、血管。①A组：在C臂X线机透视下对后踝进行复位克氏针临时固定，待C臂X线机透视并确定复位满意后，自导针由后向前置入空心螺钉进行固定，其中25例行3枚空心螺钉固定，余14例行2枚空心螺钉固定。②B组：应用解剖钢板对后踝骨折进行固定治疗，于拇长屈肌和腓骨肌之间区域将后踝显露并直接复位，应用克氏针临时固定，C臂X线机透视并确定复位满意后行钢板固定，后踝骨折合并内踝或外踝骨折者，应用腓骨远端外侧解剖钢板固定外踝，应用空心螺钉固定内踝。（2）术后处理：术后1～2天常规应用抗生素预防感染；术后3天行非负重踝关节功能练习，包括背伸、跖屈；术后1～1.5个月行部分负重锻炼；术后2个月行X线检查确定后踝骨折已愈合者，可进行完全负重下地活动。

1.3 观察指标 （1）复位情况：术后行正侧位踝关节、踝穴位X线检查及三维CT重建，观察并评估复位情况。（2）踝关节功能：采用美国足踝外科协会（AOFAS）的踝-后足评分系统［3］，于术后半年、1年、末次随访时进行评估。（3）踝关节的活动度：末次随访时，根据关节活动度（ROM）评分标准进行评估。参考值：背屈，0°～20°；跖屈，0°～50°；外翻，0°～20°；内翻，0°～30°。

1.4 统计学方法 采用SPSS19.0统计软件。计量资料符合正态分布以（±s）表示，组间比较采用两独立样本t检验，组内比较采用单因素方差分析或LSD-t检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组的手术时间及骨折复位情况比较 A组手术时间48～78 min，平均（61.33±2.49）min；B组手术时间为60～123 min，平均（95.77±5.86）min；A组的手术时间明显短于B组，差异有统计学意义（t=5.1923，P<0.05）。患者均未出现骨折不愈合或延迟愈合，未发生骨折复位丢失。术后影像学检查显示，A组复位后出现移位>2.0 mm者1例，空心螺钉置入下胫腓联合者1例；B组有2例术后伴发足跖屈挛缩表现，3例踝关节活动时感觉异常，骨折愈合后将内固定取出。

2.2 两组术后踝关节功能恢复情况比较 见表2。

表2 两组术后的踝-后足评分比较［分，（±s）］

表2 两组术后的踝-后足评分比较［分，（±s）］

组别 术后半年 术后1年 末次随访 F值 P值A组 88.67±4.05 90.22±4.36 92.38±4.02 7.5283 <0.05 B组 87.28±5.13 89.57±5.92 91.52±5.11 9.2769 <0.05 z值 1.5726 1.2149 1.6108 P值 >0.05 >0.05 >0.05

2.3 末次随访时两组的踝关节活动度比较 见表3。

表3 末次随访时两组的踝关节活动度比较

3 讨论

后踝骨折多伴发于内踝或外踝骨折，单发后踝骨折比较少见。当后踝骨折累及关节面超过1/4时，将破坏踝关节正常活动，故认为此时应行解剖复位治疗［4］。随着解剖基础研究的不断发展，有研究指出后踝骨折可极大影响下胫腓联合的稳定性，为了提高踝关节稳定性，复位并进行内固定治疗极为重要［5］。目前，应用支撑钢板或空心螺钉进行内固定治疗后踝骨折的相关研究报道仍较少。KOCHAI等［6］研究认为，应用支撑钢板对内踝骨折进行内固定治疗可以获得更好的生物力学强度，解剖复位效果更佳。O'CONNOR等［7］研究认为，后外侧入路钢板内固定治疗后踝骨折可在直视下进行骨折的解剖复位，与由前向后行空心螺钉内固定治疗比较，前者优势更加明显。

本研究的两组后踝骨折患者分别行空心螺钉内固定和支撑钢板内固定治疗，均获得了较好的临床疗效。术后随访，患者的踝关节功能均得到满意恢复。A组中有1例复位不良，但并无明显踝关节失稳、骨性关节炎、疼痛等表现，可能与撬拔复位技术具有一定不足或操作不熟练、行X线透视复位情况具有误差等相关，使复位无法达到解剖复位效果［8］；有3例空心螺钉置入下胫腓联合处，可能是因为复位置钉时未进行多角度全方位透视观察，提示临床医师需要不断提高手术技术的操作熟练度。术后半年、术后1年及末次随访时，两组患者的AOFAS踝-后足评分和踝关节活动度比较均无明显差异（P>0.05）。而A组的手术时间明显少于B组，差异有统计学意义（P<0.05）。笔者认为，空心螺钉内固定治疗后踝骨折具有闭合性复位、创伤度低等优点，但复位效果不如支撑钢板的解剖复位，并且置入空心螺钉时易将其拧入下胫腓联合处；支撑钢板内固定虽然可以达到解剖复位和坚强固定，但其创伤较大，术后易出现踝关节的不适感，需将内固定物二次取出，还增加了治疗费用。