乳腺癌不同分子病理分型与其数字乳腺三维断层摄影表现特征的相关性分析

陶元萍 崔凤* 尹冰心 晁红艳

乳腺癌是女性最易罹患的恶性肿瘤之一，发病率逐年升高，早发现、早诊断、早治疗对该病预后具有重要影响。根据乳腺癌肿瘤细胞表面雌激素受体（ER）、孕激素受体（PR）、人类上皮因子受体-2（Her-2）及非组蛋白核蛋白（ki-67）的表达情况，乳腺癌可分为不同的分子病理类型。数字乳腺三维断层摄影（DBT）采用多角度弧形投影重建一系列堆叠图像的X线断层成像，无腺体重叠影响，检查乳腺病灶的效能优于二维X线摄影。既往研究多为乳腺癌与X线或DBT表现之间的单因素相关性分析，本文旨在分析乳腺癌DBT各征象与其不同分子病理分型之间的多因素相关性，为临床治疗提供参考。

1 资料与方法

1.1 临床资料 收集2017年1月至2020年6月于本院放射科行乳腺DBT检查且在本院接受手术的乳腺癌女性患者158例，年龄24～83岁，平均56.3岁。纳入标准：①所有病例经手术切除，术后病理证实为乳腺癌，均有分子病理结果；②所有患者既往无乳腺手术史。共164个病灶，其中2例患者为单侧乳房内2个病灶，4例患者为双乳内各1个病灶。

1.2 检查方法 使用HOLOGIC数字乳腺断层融合机进行检查，体位为头尾位（CC）及内外侧斜位（MLO），X线球管旋转15°，每旋转1°进行1次低剂量曝光，共获得15帧图像。将所得图像以1 mm为层厚，经计算机处理重建得到断层图像。所有患者均在同一体位和压迫条件下行DBT检查，同时获得DBT和FFDM图像。

1.3 图像分析 由2名放射科诊断医师在不知病理结果的情况下共同对158例患者、164病灶的所有 DBT图像进行阅片分析，并记录DBT征象。

1.4 病理分析 所有病理标本经中性福尔马林固定，石蜡包埋，HE染色，ER、PR、Her-2、Ki-67采用免疫组化LSAB染色获取。（1）ER、PR结果的判定标准：阳性细胞≤10%为阴性，>10%为阳性。（2）Her-2结果的判定标准：根据乳腺癌Her-2检测指南，-/+为阴性，+++为阳性，++时采用免疫荧光原位杂交法（FISH）检测基因是否存在扩增，扩增为阳性，无扩增为阴性。（3）Ki-67结果的判定标准：细胞核内出现棕黄色颗粒为阳性细胞，每张切片选择10个高倍镜视野，每个视野观察100个肿瘤细胞，计算阳性细胞比例，所占百分比为该例的增殖指数（PI），PI值>14%为阳性，PI值≤14%为阴性。（4）乳腺癌分子病理分型：参照St. Gallen国际乳腺癌会议专家共识（2013年）［1］。①Luminal A型：ER+和（或）PR+、 Her-2阴性、Ki-67≤14%；②Luminal B1型（Her-2阴性型）：ER+和（或）PR+、Her-2阴性、Ki-67>14%；③Luminal B2型（Her-2阳性型）：ER+和（或）PR+、Her-2阳性；④Her-2过表达型：ER-、PR-、Her-2阳性；⑤三阴性：ER、PR及Her-2均为阴性。

1.5 统计学方法 采用Stata 15.0 统计软件。计数资料以频数表示，采用χ2或Fisher确切概率法检验；DBT征象与各分子病理分型间的相关性分析，采用多因素Logistic回归法检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 所有患者的临床病理分型 共164个病灶，其中非浸润性癌35个，非特殊类型浸润性癌127个（I级24个，II级71个，III级32个），特殊类型浸润性癌（粘液腺癌）2个；Luminal A型18个，Luminal B1型（Her-2阴性）73个，Luminal B2型（Her-2阳性）26个，Her-2过表达型20个，三阴性型27个。

2.2 乳腺癌不同分子病理分型的DBT征象比较 见表1。

表1 乳腺癌不同分子病理分型的DBT征象比较（n）

2.3 乳腺癌各分子病理分型的DBT征象多因素Logistic回归分析 见表2。

表2 乳腺癌各分子病理分型的DBT征象多因素Logistic回归分析

3 讨论

乳腺癌在分子病理水平上具有高度异质性，根据分子病理标志物在肿瘤中的表达差异可分为不同的分子病理亚型，本研究158例乳腺癌患者共有164个乳腺癌病灶，其中Luminal A型18个、Luminal B1型（Her-2阴性）73个、Luminal B2型（Her-2阳性）26个，Her-2过表达型20个和三阴性型27个。DBT作为一种新的影像检查手段在乳腺癌的早发现、早诊断方面应用较广，而乳腺癌的影像学表现征象与癌细胞表面的免疫组化标记物表达水平之间具有密切联系。因此，分析乳腺癌的影像学特征表现可指导判断其生物学行为及预后。

卢振东等［2］认为，Luminal A型乳腺癌的发病率最高、5年生存率较高、预后最好，而本组资料中Luminal B型（Her-2阳性）共73个，所占比例（44.5%）最高，结果不相一致，可能与样本差异、地域差异及Ki-67高低表达的临界值不同相关，且本组病例共有5种分子病理分型，不同于以往的4种分类法，有待加大样本量进一步探讨。三阴性型乳腺癌多表现为肿块型，形态规则、边缘清楚［3-4］。本组大部分病灶均表现为肿块型（122/164例，74.4%），其中Luminal A型（9/13例，50%）和三阴性型（13/27，48%）较多表现为单纯性肿块。本研究结果显示，三阴性型乳腺癌肿块边缘毛刺征象出现的可能性低于Luminal A型（β=-1.668，P=0.04），多表现为无毛刺、边缘较光整的肿块。而Her-2表达的阳性率与肿瘤细胞的恶性程度及复发率相关，随着Her-2表达阳性率的升高，内分泌治疗的效果越差，生存率降低［5］。杨彩仙等［6］研究发现，肿块边缘毛刺征的乳腺癌病灶其RE、PR阳性表达率最高，Her-2、Ki-67的阳性表达率最低。本组所有病灶肿块边缘毛刺征在Luminal A型（10/13例，76.9%）、Luminal B1型（Her-2阴性）（42/60例，70%）出现的比例高于其他分子病理分型，且该两型乳腺癌的内分泌治疗效果良好，说明肿块边缘毛刺与RE、PR及Her-2表达相关。钙化是在乳腺腺体或导管内形成的一种钙盐沉积，乳腺癌的钙化与其分子病理标志物表达之间存在相关性。本组Her-2过表达型表现为肿块伴钙化和仅钙化者16个（80%）；Luminal B2型（Her-2阳性型）表现为肿块伴钙化和仅钙化者21个（80.8%）；与既往研究结果一致，钙化较多见于Her-2阳性［7］。DBT对微钙化的形态及分布显示较普通X线摄影更为敏感、清楚［8］。本研究结果显示，钙化分布及形态在各分子病理分型之间均有统计学差异（P=0.02）。Luminal A型钙化多呈无定形（4/8例，50%）簇状分布（5/8例，62.5%），粗糙不均匀钙化出现的可能性最小。Luminal B1型钙化多为细点状（21/44例，47.7%）簇状分布（16/44例，36.4%），段及线样分布和粗糙不均匀钙化出现可能性最小。该结果与徐维敏等［9］报道部分符合，但与CEN等［10］的报道有差异，可能与本组钙化型乳腺癌病例数偏少有关，有待今后进一步总结钙化型乳腺癌来探讨分析。

综上，乳腺癌的DBT表现特征与其分子病理分型间存在一定的相关性，深入探讨乳腺癌分子病理水平与影像学之间的关系，可为其临床治疗及预后判断提供更多参考。