1例新生儿葡萄球菌性烫伤样皮肤综合征皮肤损伤的护理

金陈娣 诸纪华 杨山凤 严川川 罗飞翔

新生儿葡萄球菌性烫伤样皮肤综合征（staphylococcal scslded skin syndrome，SSSS，简称 4S）又称剥脱性皮炎或葡萄球菌中毒性表皮坏死松解症，是一种急性严重性皮肤病。1878年Gottfried[1]首先在婴儿中发现该病，1983年Lyell[2]确定该病是由金黄色葡萄球菌产生的表皮剥脱毒素A和表皮剥脱毒素B所引起的一种独立的感染性皮肤病，其中表皮剥脱毒素A致病更为多见。皮肤损伤主要特征为皮疹，在红斑基础上出现松弛大疱，稍用力摩擦即出现表皮脱落，外观似烫伤；可伴有发热、厌食、呕吐、腹泻等全身症状；创面可培养到金黄色葡萄球菌。轻症4S患儿7～14 d皮肤损伤即开始愈合，如病情严重或处理不及时可导致死亡。近年来4S发病率逐年升高，可在新生儿病房内引起院内感染的暴发性流行[3]。2020年10月9日浙江大学医学院附属儿童医院收治1例4S患儿，经过综合支持治疗和精心护理后，患儿康复出院，现将护理体会报道如下。

1 临床资料

患儿，女，出生10 d。因“发现皮疹5 d，发热半天”入院。患儿系孕3产2，孕41周家中生产。入院时患儿反应好，哭声响，全身皮肤潮红，巩膜可见黄染，全身可见皮疹，头颈部为主；口腔、眼睑、脐部、会阴黏膜及双下肢可见广泛糜烂破溃，伴有脓性分泌物。入院后完善相关检查，遵医嘱予床边隔离，阿莫西林克拉维酸钾抗感染及静脉补液支持治疗。10月10号皮肤科会诊记录：眼周-鼻黏膜周围红色斑疹，面部及头部红色糜烂、水疱5 d，尼氏征阳性，考虑新生儿4S。眼科会诊记录：考虑结膜炎。当日咽拭子、眼分泌物培养鉴定结果为金黄色葡菌球菌++++，予湿润烧伤膏、冰片、夫西地酸乳膏加强皮肤护理，改用苯唑西林钠、头孢曲松钠及注射用人丙种球蛋白静脉输注，并继续对症支持治疗。根据患儿皮肤损伤特点，护理上加强消毒隔离，预防感染，关注创面皮肤的清洁护理，缓解患儿因皮肤损伤引起的疼痛与不适感。患儿住院12 d后康复出院。患儿皮肤损伤进展过程见图1。

图1 患儿皮肤损伤进展过程（a：患儿入院时可见头面部明显的皮肤损伤；b：患儿治疗5 d后皮肤损伤创面明显好转；c：患儿治疗8 d后皮肤创面干燥无渗出，大部分表皮已脱落；d：患儿出院时全身皮肤情况正常，未见明显皮肤损伤）

2 护理措施

2.1 保护性隔离 研究发现，防止皮肤损伤创面发生细菌感染，可以促进皮肤损伤愈合[4]。该患儿存在大面积皮肤损伤，失去皮肤屏障保护功能，极易出现细菌感染，需要采取严格保护性隔离措施[5]。本例患儿入本科后即予单人病室，并予暖箱暴露皮肤。保持室内空气清洁，定时消毒。室内用物，如桌椅、地面等用1∶100施康每天擦拭1次。医护人员进出病室做好标准防护，穿隔离衣、戴口罩、帽子。暖箱每日使用消毒湿巾擦拭，每日更换一次性床垫套，出现脏污及潮湿随时更换。所有棉织物需经高温消毒后使用。听诊器、体温表等物品均需单独使用。护理患儿前后做好手卫生。此外患儿使用苯唑西林钠及头孢曲松钠联合抗感染。住院期间，患儿未出现继发院内感染。

2.2 减少疼痛刺激 4S患儿常见皮肤糜烂，可伴有触痛、发热，新生儿因无法用言语表达痛感，对于皮肤触痛常表现为拒碰[6-7]。该患儿在入院后经常哭吵不安，易激惹，在各种操作前后哭闹不止。护士根据患儿皮肤损伤特点，通过以下4项措施，在一定程度上缓解了患儿疼痛，延长了患儿入睡时间。（1）及时有效的疼痛评估，采用新生儿疼痛量表，从患儿面部表情、哭闹、呼吸形态、手臂、腿及觉醒状态6个方面，在患儿入院、病情变化及各种有创操作等时机及时评估患儿疼痛情况。根据疼痛分值采取非药物干预和药物干预以缓解疼痛。（2）集中操作，减少对患儿的刺激。合理安排护理治疗，避免频繁操作刺激患儿，避免在患儿睡着时抽血，静脉留置针，测血压、血糖，涂抹药膏等操作。（3）舒适体位，暖箱中使用鸟巢状包被，将患儿模拟宫内体位置于鸟巢中央，增加患儿舒适度，减轻疼痛。鸟巢护理能够明显促进新生儿的生长发育，减少侵入性操作所致的疼痛感[8]。（4）非营养性吸吮。研究发现，给予患儿非营养性吸吮，能使患儿相对安静，缓解患儿的疼痛程度[9]。

2.3 皮肤护理 患儿病变主要表现为局部皮肤出现糜烂、破溃，易引起继发感染[10]。皮肤护理除了常规的创面护理外，需同时做好创面保护，尤其是头面部皮肤的护理是该患儿皮肤护理的一个难点。

2.3.1 完善皮肤损伤范围的相关评估 患儿入院时由接待护士及责任护士共同进行患儿皮肤损伤面积的评估，详细记录患儿皮肤损伤部位、程度，同时利用外科小儿烫伤面积估算法大致评估出患儿皮肤损伤的面积。经双人核对确认后，该患儿入院时皮肤损伤面积达到56%。入院后由责任护士每日进行皮肤损伤部位面积的跟踪评估，了解患儿治疗及护理措施的有效性，动态观察患儿皮肤损伤的连续性。治疗第5天，患儿皮肤损伤面积缩小到21%，出院时皮肤损伤基本痊愈。

2.3.2 暴露疗法 将患儿裸体放于暖箱鸟巢内，鸟巢上铺一次性无菌治疗单，保持治疗单干燥平整，及时清理剥脱的皮痂、皮屑和药痂。按需翻身，避免局部长期受压导致循坏不良，及时更换尿布，保持臀部清洁干燥，加强脐部护理。

2.3.3 创面处置 责任护士戴无菌手套，先用温0.9%氯化钠溶液洗去渗出物及药痂，清洗顺序为面部、胸腹、四肢、后背、臀部。擦洗后再涂以夫西地酸钠乳膏；皮肤破溃渗液处以无菌纱布吸取渗液，创面干燥后再涂药。每次敷药前先用0.9%氯化钠溶液清洁皮肤，再涂湿润烧伤膏，3次/d。注意涂擦药液一定要轻薄，以防药液过厚影响疗效及皮肤观察。及时修剪患儿指甲，防止抓破皮肤，并酌情使用无菌纱布约束四肢，避免与皮肤黏膜摩擦加重皮肤损伤。

2.3.4 眼睛、口腔护理 以温0.9%氯化钠溶液棉签清除眼睛周围分泌物，左氧氟沙星滴眼液4次/d、妥布霉素滴眼液2次/d滴眼。5%碳酸氢钠溶液清洗口腔，2次/d。进食前后先用无菌棉签湿润双唇，拭掉双唇结痂，再涂以维生素E使口唇保持湿润，防止粘连。

2.3.5 避免医源性皮肤损伤 医源性皮肤损伤可导致患儿感染、疼痛，甚至产生瘢痕，增加患儿痛苦，延长其住院时间，增加家庭经济负担[11]。责任护士去除各种胶布前可用0.9%氯化钠溶液或无菌石蜡油棉球将其浸湿，便于撕去。

2.4 营养与个体化护理 研究表明，尽早母乳喂养，可以提高新生儿免疫力，使微环境改善，降低感染的发生率[12]。同时母乳中含多种免疫营养素能调节宿主防御机制，帮助有效消化，促进生长发育和成熟。疾病状态是阻碍经口喂养的一个重要因素，故设立专科护士积极与患儿母亲沟通母乳相关问题，及时给予指导与解答。根据患儿病情给予母乳喂养，经口吸允，从5 ml/kg，3 h/次开始，观察有无腹胀、呕吐、便血等表现，进而逐渐增加奶量至按需喂养[13]。允许家长将带有音乐的玩具消毒擦拭后置于患儿床尾，适时播放轻柔音乐，可以消除患儿紧张和不良情绪，达到止哭、镇痛等效果[14]。医护人员应与患儿多说话，必要时抚摸患儿，减少患儿躁动，避免造成新的皮肤损伤。

2.5 出院后的延续性护理 做好家长的健康教育，可减少并发症，提高治愈率[15]。在患儿家长探视患儿期间及出院时，责任护士应与家长多接触，了解家长内心需求，给予家长相应的知识宣教，特别是出院后皮肤护理以及生长发育方面的讲解。在患儿出院后3 d给予电话回访，及时提供护理支持。

3 小结

本例新生儿皮肤损伤的护理特点是护理工作量大，护士通过对患儿皮肤损伤范围评估及疼痛评分，注重皮肤损伤护理的各个因素，做好暴露疗法及预防感染，减少患儿疼痛感，同时关注患儿身心健康，做好延续性护理。患儿在住院期间，生命体征平稳，无再次感染，综合全面的精细护理使患儿康复出院。