超声引导下椎旁阻滞术与局部浸润注射治疗带状疱疹后神经痛疗效比较

赵勇，张学学，张达颖

(南昌大学第一附属医院 疼痛科，江西 南昌 330006)

带状疱疹后神经痛(PHN) 是一种临床常见顽固性神经病理性疼痛疾病[1]。表现为带状疱疹的皮损已愈合，疼痛仍持续3 个月以上，累及区域皮肤又持续性的顽固疼痛，通常感觉为烧灼样、针刺样、刀割样的疼痛，多数患者还伴有局部痛觉过敏表现或皮肤瘙痒感觉，可持续数月至数年不等，而且伴随睡眠障碍、情绪沮丧和忧郁等，严重影响生活质量[2]。PHN 发病机制复杂，尚缺乏特异性治疗方法，神经阻滞和局部浸润注射治疗为带状疱疹常用的治疗手段[3-4]。南昌大学第一附属医院从2001年开展局部浸润注射治疗带状疱疹后神经痛，2015年开展超声引导下神经阻滞治疗，本研究旨在比较超声引导下椎旁阻滞术与局部浸润注射治疗两种镇痛方法的疗效和并发症，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取南昌大学第一附属医院2016年3月至2018年3月的58例躯干部带状疱疹后神经痛患者，其中男性27例，女性31例，年龄50 ～79 岁，平均年龄(67.6±7.4)岁，病程3 个月～1年，平均病程(4.3±1.9) 个月，病变累积范围涉T2—T12 神经支配区胸背部。采用随机数字表法分为对照组和观察组，每组29例。观察组：男性14例，女性15例，平均年龄(67.4±7.9) 岁，病变累计范围T2—T12。对照组：男性13例，女性16例，平均年龄(67.7±7.2) 岁，病变累计范围T2—T12。两组间一般资料比较差异无统计学意义(P＞0.05)。

纳入标准：病程≥3月，年龄≥18 岁且＜80 岁；口服普瑞巴林胶囊，最高每日使用400 mg 后，患者疼痛数字评分(NRS) 仍≥5 分，病变范围均为单侧胸椎节段神经分布区。

排除标准：合并严重的心、肝、脑、肺、肾等脏器功能障碍；血压、血糖控制不佳；出凝血功能异常；并发穿刺局部或全身性感染；胸椎畸形或手术外伤史不能行神经阻滞术。

1.2 方法

对照组采用消炎镇痛液配方：2% 盐酸利多卡因注射液3 mL+ 复方倍他米松注射液1 mL+ 生理盐水共15 mL，根据疱疹皮损区疼痛部位做皮下浸润注射， 将药液缓缓注人皮下组织真皮层，每个点注入1 ～2 mL(见图1)，每个注射点间隔5 ～6 cm，充分浸润疼痛部位皮下组织，每7 d 注射1 次，2 次为一疗程。其中第2 次和第3 次复方倍他米松注射液均为0.5 mL 减为半量。

图1 局部浸润注射治疗后皮丘

观察组采用相同消炎镇痛液配方，病人俯卧，胸腹下垫枕处于舒适状态，连接心电监护仪，监测心率、血压和血氧饱和度。根据患者疼痛部位，定位疼痛最显著的胸椎节段椎旁，并向上、下各增加1 个节段胸椎椎旁，共3 个节段并以符号笔标记。采用5 ～12 MHz 高频线阵探头( 美国飞利浦IU Elite 型彩色多普勒超声机)，超声探头垂直于对应病变节段的脊柱胸椎棘突一侧旁开2.5 cm 处行横轴位扫描，可清楚显示胸椎旁间隙、横突、胸膜及肺组织。采用超声平面内进针法，确保穿刺针从横突外侧进入胸椎旁间隙( 见图2)，确认回抽无血、无气后每个节段各注入5 mL 消炎镇痛液，3 个节段共15 mL 消炎镇痛液，注药有效标准为超声观察到胸膜下陷征( 见图3)。每7 d 治疗1 次，2 次为一疗程。

图2 彩超引导下穿刺

图3 注药后胸膜下陷

1.3 观察指标

(1) 采用数字疼痛评定量表(NRS) 作为疼痛程度及疼痛治疗有效率的评价指标。将疼痛程度分0 ～10 分，0 无痛，10 最痛。0 分：无疼痛；1 ～3 分：轻度疼痛，睡眠及生活不受影响；4 ～6 分：中度疼痛，但睡眠及生活仍受影响；7 分及以上：重度疼痛，严重影响睡眠及生活。治疗后NRS 评分≤3 分的评估2 次/d，＞3 分的评估4 次/d，评估镇痛效果使用NRS 评分，并记录在体温单上。分别记录两组患者治疗前、治疗后第1 d、5 d、7 d、10 d、14 d 的NRS 值，对疼痛程度进行评定。(2)记录两组病人治疗后的并发症情况。

1.4 统计学方法

采用SPSS 19. 0 统计学软件进行数据分析。计量资料以±s表示，比较采用t检验；计数资料以n(%)表示，比较采用χ2检验。P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组治疗前及治疗后NRS 评分比较

治疗后两组NRS 评分均明显降低(P＜0.05)；各时间段，观察组治疗后的NRS 评分显著低于对照组(P＜0.05)，观察组的镇痛效果比对照组更明显。见表1。

表1 两组治疗前及治疗后NRS 评分比较(± s )单位：分

表1 两组治疗前及治疗后NRS 评分比较(± s )单位：分

注：与同组治疗前比较，①P ＜0.05；与同时段对照组比较，②P ＜0.05。

NRS 评分治疗后1 d 治疗后5 d 治疗后7 d 治疗后10 d 治疗后14 d 组别 例数 治疗前 观察组 29 5.4±0.6 4.1±0.8①② 3.7±0.7①② 3.5±0.9①② 3.1±0.8①② 2.8±0.8①②对照组 29 5.5±0.5 4.8±0.6① 4.5±0.7① 4.8±1.1① 3.9±0.9① 3.6±0.9①

2.2 两组并发症发生情况比较

两组治疗后并发症发生率两组比较差异无统计学意义(P＞0.05)，经对症处理后均缓解。见表2。

表2 两组并发症发生情况比较[n(%)]

3 讨 论

目前针对带状疱疹后神经痛的发病机制仍未研究明确，文献报道[5]认为与病毒感染引起急性神经损伤，导致神经炎症、出血及水肿，并残留神经瘢痕及脱髓鞘改变，反复疼痛导致中枢敏化等原因有关，剧烈的疼痛往往严重影响患者正常生活、工作及睡眠，长期疼痛并可导致患者焦虑、抑郁等身心健康的损害。

皮下局部浸润注射治疗通过药液中的局麻药可直接阻断带状疱疹皮损区皮下疼痛感受器的传导通路，阻断异常感觉传导，并使用混合药液中的糖皮质激素消除皮损区炎症、抑制神经瘢痕形成，改善局部血液循环，帮助受损的神经末梢及皮肤感受器功能恢复[6]，是治疗带状疱疹后神经痛有效方法之一。但治疗1 周后患者疼痛症状有所反复，表现在本研究中对照组患者治疗后第7 d的NRS 评分高于初次治疗后，效果难以稳定，两周疗程结束，观察组的NRS 评分显著小于对照组，并且局部浸润注射治疗为保证药液充分覆盖病损反复，往往穿刺次数较多，特别是对于疱疹病损范围较大的患者，等量的治疗药液往往难以覆盖全部疼痛区域，治疗时间可能较长，对于心理承受能力小的患者，易出现晕针等并发症。

超声引导下胸椎旁阻滞术为治疗带状疱疹后神经痛的有效治疗方法[7-8]，超声引导下穿刺针进针方向及穿刺部位组织确保可视化，避免穿刺针损伤肺、胸膜、脊髓，导致气胸、胸膜反应、脊髓麻醉、神经血管组织损伤等各种潜在并发症，提高治疗的安全性；并且可在超声下看到针尖所在位置及药液注射分布范围，确保药物分布在相应节段的胸椎旁间隙内，充分浸润病毒潜伏及导致疼痛的胸段脊神经后根及神经节，阻滞产生病理性神经痛的神经根，对神经根直接消炎、促受损神经修复作用，提高药液分布的准确性，可增加治疗效果。

本研究中各时间点观察组患者NRS 明显低于对照组，并且治疗过程中，观察组患者NRS 持续性下降，不会反复，效果更稳定，但对超声影像定位准确程度有较高要求，当出现典型的胸膜下陷征时才能保证消炎镇痛液注入到胸椎旁间隙，如果未能达到最佳位置将会影响治疗效果，并且胸椎旁神经阻滞治疗采用俯卧体位，压迫胸腔，对于肥胖或老年患者，操作时间过长会出现胸闷不适等并发症，所以熟练掌握超声影像定位，可减少穿刺次数及操作时间，减少患者不适程度，减少并发症出现。在治疗时，要注意患者耐受性及禁忌症，特别是对于感染、凝血功能障碍及对相应注射药物过敏的患者应避免使用此治疗。该操需在专门疼痛科治疗室内进行，具备抢救设施，并且应在监测患者生命体征下进行操作，操作人员还需具备处理局麻药中毒、气胸及脊髓麻醉等并发症的能力。

综上所述，对于躯干部位带状疱疹后神经痛患者，两种治疗方法都具有镇痛效果，但超声引导下椎旁阻滞治疗效果明显优于局部浸润注射治疗，具有临床意义。