冠心病中医证型与体质量指数、血脂水平及冠状动脉CT血管造影表现的相关性分析

刘斯平, 李德龙, 王兴东, 王道成, 李 响, 毛海燕

(南京中医药大学附属扬州市中医院, 1. 影像科, 2. 心病科, 江苏 扬州, 225009;3. 扬州大学附属医院 肿瘤科, 江苏 扬州, 225002)

冠心病(CHD)指由冠状动脉粥样硬化引起的血管狭窄或阻塞，或冠状动脉痉挛所致的心肌缺氧、缺血或坏死的一种心脏疾病[1-2]。近年来，随着超高端多排螺旋CT的发展，冠状动脉CT血管造影(CTA)临床普及应用，现已成为冠状动脉病变诊断的“金标准”[3]。本研究采集CHD患者的中医证型和冠状动脉CTA显示的冠状动脉病变狭窄程度、病变支数以及患者体质量指数(BMI)、甘油三酯(TG)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)水平，探讨内在规律，以期为中医“胸痹”的辨证分型的客观化、标准化提供指导，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

采用回顾性研究分析法收集2018年1月—2020年12月江苏省扬州市中医院153例CHD患者的中医证型及冠状动脉CTA结果。记录患者一般资料、BMI、TG、LDL-C, 冠状动脉CTA结果包括斑块狭窄程度、病变支数。西医诊断标准: CHD的西医诊断参照世界卫生组织和世界心脏病协会联合制定的《缺血性心脏病的命名及诊断标准》相关标准。CHD以冠状动脉CTA结果为依据，冠状动脉CTA证实至少有左主干(LM)、左前降支(LAD)、回旋支(LCX)及右冠状动脉(RCA)中有单支冠状动脉狭窄>50%[4]。中医辨证分型标准: CHD中医辨证分型参照《中医病证诊断疗效标准》(ZY/T001.1-94)的辨证分型[5], 共8个类型。① 心血瘀阻证: 胸痛如刺，痛有定处，夜晚加重，时辰较长，劳累可加重，舌紫暗，有瘀点，脉弦涩; ② 气虚血瘀证: 胸痛、胸闷、心悸不宁、面色晦暗，舌淡紫，脉弱; ③ 气滞血瘀证: 胸部闷痛，情志不遂可加重，喜嗳气，苔薄脉弦; ④ 痰阻心脉证: 痰多、肢体困重，肥胖伴乏力、便溏，舌胖大有齿痕，苔白脉滑; ⑤ 阴寒凝滞证: 多为冷痛、绞痛，遇风寒可加剧，手足不温，心悸，苔白脉沉; ⑥ 气阴两虚证: 多为隐痛，伴乏力、气短，易出汗，舌淡红，苔白脉细; ⑦ 心肾阴虚证: 心悸不寐，腰膝酸软，便秘，舌红苔薄脉细; ⑧ 阳气虚衰证: 胸闷气短，面色苍白，四肢不温，舌淡苔白脉沉细。根据望、闻、问、切四诊信息作为辨证依据。由2名副主任中医师进行辨证，保证辨证结果的准确性及可重复性。纳入标准: ① 经临床和冠状动脉CTA检查诊断为CHD的患者; ② 符合临床西医诊断和中医胸痹的辨证分型双重诊断标准者; ③ 年龄20～80岁者; ④ 全身无器质性病变及恶性肿瘤病变者; ⑤ 对本研究知情，并签署知情同意书者。

1.2 方法

患者使用飞利浦Brilliance iCT扫描机进行检查，采用回顾性心电门控采集图像，告知造影风险，患者签署知情同意书。使用双筒高压注射器注射对比剂，患者平卧检查床并连接心电导联，监测心率及心律，常规进行呼吸及屏气训练，肘前静脉18G留置针置入，采用Bolustracking动态触发技术经肘静脉以5.0 mL/s的流速高压注射碘海醇70 mL(350 mgI/mL)及40 mL生理盐水，触发兴趣区放置于右肺动脉干水平降主动脉，触发阈值为120 HU, 扫描范围气管分叉下1 cm至心尖部。将原始数据重建自动重建45%及75%时相上进行轴位重建，结果传输至飞利浦EBW工作站处理。

由2名有经验的影像科副主任医师进行多种后处理方法，包括容积成像(VR)、最大密度投影(MIP)、多平面重组(MPR)及曲面重组(CPR)等[6]。分别统计斑块狭窄程度及斑块支数。当狭窄50%～<75%为中度狭窄，狭窄≥75%为重度狭窄。将狭窄>50%的主要冠状动脉(RCA、LAD、LCX)分为单支、双支及三支病变[7], 其中LM病变视为多支病变。2名诊断医师意见不一致时讨论决定。

1.3 统计学方法

采用Excel 2016和GraphPad Prism 6软件包进行统计分析，基线资料中的定数采用频数、百分比描述，计量资料采用均数±标准差表示。组间比较采用方差分析进行统计, 2个独立样本比较采用t检验。P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 CHD不同证型基线资料比较

临床因气阴两虚、阴寒凝滞、阳气虚衰证3种证型发病率较低，未纳入本研究范围。本研究CHD患者主要证型为心血瘀阻、痰阻心脉、气虚血瘀、气滞血瘀、心肾阴虚。153例患者中，男75例，女78例，年龄为41～82岁，平均(62.93±7.52)岁，男女分布差异无统计学意义(P>0.05)。 心血瘀阻、痰阻心脉、气滞血瘀、气虚血瘀4种证型共135例(88.24%), 心血瘀阻证占比最高，其余证型由高到低依次为痰阻心脉证、气滞血瘀证、气虚血瘀证、心肾阴虚证。血瘀、气虚及痰浊为CHD主要原因，其中血瘀占比最大。见表1。

表1 CHD不同证型性别分布情况

2.2 CHD不同证型间BMI比较

中国人群正常BMI应<24 kg/m2, 24.0 kg/m2及以上属于超重人群，其中24.0～<28 kg/m2属于偏胖人群，而≥28 kg/m2则属于肥胖人群。不同证型患者BMI分布中，超重人群共69例(45.10%), 以痰阻心脉证和心血瘀阻证最为常见，说明超重人群患CHD的风险增高。方差分析显示，痰阻心脉证患者BMI值最高，与其他证型比较，差异有统计学意义(P<0.01); 心血瘀阻证与气滞血瘀、心肾阴虚证患者BMI值比较，差异有统计学意义(P<0.01)。痰阻心脉证BMI值最高，符合胸痹“体胖多痰”的中医辨证特点。见表2、图1。

表2 不同证型BMI分布情况比较例

与其他4种证型比较, **P<0.01; 与气滞血瘀证比较, △△P<0.01; 与心肾阴虚证比较, ##P<0.01。图1 不同证型BMI值

2.3 CHD不同证型TG、LDL-C比较

CHD不同证型TG及LDL-C水平不同，痰阻心脉证与心血瘀阻证TG及LDL-C水平高于其他证型，差异有统计学意义(P<0.01)。痰阻心脉证与心血瘀阻证TG和LDL-C水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)。气滞血瘀证、气虚血瘀证和心肾阴虚证TG和LDL-C水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)。痰阻心脉证与心血瘀阻证患者中，脂质代谢失衡更明显，见表3和图2、3。

表3 不同证型TG、LDL-C比较 mmol/L

与心血瘀阻证比较, **P<0.01; 与痰阻心脉证比较, ##P<0.01。图2 不同证型TG比较

与心血瘀阻证比较, **P<0.01; 与痰阻心脉证比较, ##P<0.01。图3 不同证型LDL-C比较

2.4 CHD不同证型冠状动脉CTA狭窄程度分布

心血瘀阻证、气虚血瘀证患者以重度狭窄表现为主(狭窄均>70%), 气滞血瘀证、痰阻心脉证和心肾阴虚证患者中重度狭窄患者人数大致相当。心血瘀阻证、气虚血瘀证患者狭窄程度更明显，病情较重，因此血瘀可能是病重的危险因素。见表4。

表4 证型与冠状动脉狭窄程度关系例

2.5 CHD不同证型冠状动脉病变支数比较

不同证型单支病变患者51例(33.33%), 双支病变69例(45.10%), 三支病变患者33例(21.57%)。痰阻心脉与心血瘀阻证患者以多支病变为主，此类患者病情较重。心肾阴虚证患者以单支病变为主，此类患者病情较轻。见表5。

表5 CHD不同证型冠状动脉病变支数分布情况例

3 讨 论

近年来, CHD发病率及死亡率总体呈逐年上升趋势[8]。中国心血管疾病的病死率仍居首位，占居民总体死亡率的40%以上，高于肿瘤和其他疾病的死亡率[9]。中医学中CHD属于“胸痹”范畴，且对胸痹的认识已有比较完备的辨证论治体系，认为斑块的形成是痰浊、气滞、血瘀相互作用的产物，且中医药治疗在调理机体，减轻患者症状等方面有着不可替代的优势。因此，中西医结合诊治CHD成为该研究领域的热点问题，通过证型与客观检测指标结合，能够精准评估该病的发病风险，指导临床一线诊治策略。

随着超高端螺旋CT的发展，冠状动脉CTA已在临床普及应用，具有快速无创成像、高密度分辨率，并能从多个角度方位观察冠状动脉，分析冠状动脉病变部位、狭窄程度、狭窄支数的特点，现已成为冠状动脉检查的“金标准”。

本研究收集了153例CHD患者，高龄与肥胖患者的发病率较高，与CHD胸痹患者发病特点相符。痰阻心脉证BMI值最高，与其他证型比较，差异有统计学意义(P<0.01), 符合胸痹患者“肥人多痰”的中医辨证特点。

脂质代谢异常是CHD的独立危险因素[10]。研究[11-12]发现，非酒精性脂肪肝与CHD密切相关。英国一项多基因风险评估[13]也发现, BMI及TG升高, CHD风险增加。痰阻心脉与心血瘀阻证TG及LDL-C高于其他证型，差异有统计学意义(P<0.01)。在痰阻心脉与心血瘀阻证型中，脂质代谢失衡更明显。痰饮是脏腑气血不和、津液失运的产物，正如《景岳全书·论证·痰饮》所云: “痰即人之津液，无非水谷之化。…而痰涎皆本血气，若化失其正则脏腑病，津液败，而血气即为痰涎。” 痰涎来源于气血，而气血的正常运行依赖于水谷精微化生正常，这一功能有赖于脾主运化、肝主疏泄等各脏腑功能的协调运行。痰性重浊、黏滞，痰液易停滞于心脏血脉，导致心血瘀阻。现代研究认为，机体糖及脂质代谢过程与中医水谷精微的化生过程一致，痰浊患者多存在脂质代谢紊乱情况，脂代谢紊乱又可导致血液呈高凝状态，同时痰饮与血瘀又互为致病因素。《伤寒杂病论》曰: “血不利则为水”，心血疏通不利亦可化生为痰液。心主血脉，血水同源，血行则水行，血滞则水停，心血运行功能下降则水湿疏通不利而生痰湿。

本研究发现，不同证型的CHD患者病变支数及狭窄程度均不同。痰阻心脉与心血瘀阻证患者以多支病变为主，且管腔重度狭窄，多数此类患者病情较重; 心肾阴虚证患者以单支病变、管腔中度狭窄为主，此类患者病情一般较轻。中医认为，痰浊、血瘀是CHD的主要构成要素，痰乃水湿内停所生，日久化生膏脂，附于管壁导致管腔狭窄。研究[14]发现, LDL-C是老年CHD患者多支冠状动脉病变的独立危险因素，而痰阻心脉与心血瘀阻证型LDL-C高于其他证型，痰阻心脉与心血瘀阻患者冠状动脉狭窄程度较重，与陈阳等[15]研究相符。

CHD中医证型与冠状动脉CTA所示的冠状动脉病变支数、狭窄程度及TG、LDL-C密切相关，痰阻心脉证、心血瘀阻证患者病变程度及脂质代谢失衡程度较重。临床上，在接诊疑似CHD患者时，如辨证为气滞血瘀或痰阻心脉证型，可建议先行冠状动脉CTA检查，也可将冠状动脉CTA结果、TG、LDL-C作为胸痹辨证的客观指标，为辨证提供参考，提高辨证准确性。