超声弹性成像联合穿刺活检对乳腺腺病的诊断价值

王克，何秀丽

（锦州医科大学附属第一医院 超声科，辽宁 锦州 121001）

乳腺腺病（adenosis of breast）主要是以乳腺小叶内导管或腺泡增多同时伴有小叶内间质纤维组织增生为主的良性病变，是女性乳腺疾病的常见病变。其发病原因尚不明确，研究认为与卵巢及性激素分泌相关［1］，雌孕激素分泌功能紊乱、两激素分泌比例改变对乳腺组织的作用发生变化，使乳腺发生多发性或多形性增生。不同病理类型的乳腺腺病，患者临床症状往往十分相似，难以区分，而二维超声图像不典型，临床医生诊断不确切则会影响治疗的效果［2］。其中一部分乳腺腺病病变与乳腺癌类似，临床鉴别较为困难，临床上的治疗方法也不同，术前确诊乳腺腺病与乳腺癌，对于手术和后期治疗有重要意义。超声引导下穿刺活检（US-CNB）作为一种新的组织病理确诊方式，在乳腺、甲状腺等疾病中得到了全方位应用，并且已经成为乳腺腺病分型、乳腺肿瘤的良、恶性分辨不可或缺的一部分，运用弹性成像技术，对病变部位进行扫查，可为乳腺腺病分型、乳腺良恶性肿瘤鉴别增加一项诊断指标。本研究着眼于从声像图改变、弹性评分及穿刺病理等多方面探讨弹性成像联合US-CNB 针对这类疾病的诊断效能。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018 年10 月至2019 年12 月就诊于锦州医科大学附属第一医院乳腺腺病患者139 例，均为非哺乳期患者，所有患者均择期进行手术切除病变，获得术后组织病理，以手术后组织病理学结果为确诊的金标准，进行手术前均行常规彩色多普勒超声检查、超声弹性成像测定与US-CNB诊断。

1.2 仪器与方法

采用美国GE 公司生产的LOGIQ E9 彩色超声诊断仪，探头频率为2～6 MHz，运用实时超声弹性成像分析软件，扫查和确定病变部位的数目、大小、回声及周边组织的关系，然后对病灶进行弹性成像、综合应变力成像（罗葆明改良5 分法）［3］，选用14G 或16G 穿刺活检针。

1.2.1 超声弹性成像检查 进行二维超声扫查后，选取一定范围的取样区，将病变部位充分显示，指示患者充分配合呼吸，进行超声弹性成像模式进行测量。选取符合标准的弹性图像进行分析，运用5 分法，当病变部位全部为绿色时，评分为1分；病变部位主体为绿色，边缘为蓝色，评分为2分；蓝色和绿色等比例出现在病变部位时，评分为3 分；病变部位大部分为蓝色，其中少许为绿色，评分为4 分；病变部位中心及边缘都为蓝色，评分为5 分。弹性评分≤3 分良性可能性大，≥4 分倾向恶性［4］。

1.2.2 US-CNB 患者术前首先进行弹性成像扫查，检查病变部位观察相应指标，确定病变的位置、大小、数量、形态等，寻找可能病变的位置，避开血管，确定穿刺方式后，患者仰卧，暴露手术野，进行皮肤消毒，注射麻醉药，超声引导下进针获得病理组织。将穿刺获得的组织放入固定溶液中，对穿刺获得的组织进行检查，确认符合要求送病理科进行相关检查，取材3 或4 针，对穿刺点进行止血和常规护理，防止感染。

1.3 统计学方法

采用IBM SPSS 25 统计软件对数据进行比较。计数资料以百分率（%）表示，采用χ2检验。P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

139 例乳腺腺病患者中，弹性成像符合、穿刺病理证实为腺病的68 例（图1、2），腺病合并纤维瘤39 例（图3），腺病伴炎症细胞浸润17 例，腺病伴小叶增生9 例，乳腺叶状肿瘤4 例（图4），原位癌2 例。

图1 腺病弹性成像图

图2 穿刺活检病理结果提示为腺病

图3 腺病合并纤维瘤弹性成像图

图4 穿刺活检病理结果提示为叶状肿瘤伴部分间质细胞增生

2.1 超声弹性成像及US-CNB 的诊断效能

弹性成像及US-CNB 对乳腺腺病的诊断结果与手术后病理学结果比较见表1、2。

表1 超声弹性成像与术后病理结果对照

2.2 弹性成像联合US-CNB 的诊断效能

弹性成像联合US-CNB 对乳腺腺病的诊断结果与手术后病理学结果比较见表3。

表3 超声弹性成像联合与US-CNB 术后病理结果对照

表2 US-CNB 与术后病理结果对照

2.3 两种方法诊断效能结果比较

对弹性成像联合US-CNB 与US-CNB 两种检查方式的诊断结果进行比较，对整体样本弹性成像联合US-CNB 准确率为97.84%（136/139），US-CNB准确率为93.52%（130/139），弹性成像联合US-CNB准确率较高，比较差异有统计学意义（χ2=44.289,P=0.031）。

3 讨论

随着乳腺病变发病率的上升，临床准确、快速做出诊断离不开辅助检查的帮助。超声诊断作为乳腺疾病检查中不可或缺的一部分，临床对于超声诊断结果的要求越来越高，这也促使超声诊断方式的改革与进步，超声弹性成像与超声引导下穿刺活检等新技术也逐渐全方位运用到乳腺疾病的诊断中，而乳腺增生性病变无论是临床表现或者超声声像图的表现往往差别很大，其中腺病的增生改变与早期乳腺癌有很多相似之处，两者区分较为困难。由于临床对于不同病理类型的乳腺病变治疗方式不同，腺病和乳腺癌手术方式有很大的区别，超声弹性成像与US-CNB 作为临床辅助检查一定程度上提高了疾病确诊率，可以在术前获得弹性参数与组织病理结果，能够有效地为乳腺疾病的治疗提供帮助。

3.1 病因

乳腺腺病一直是困扰广大女性的一种良性增生性病变，腺病的病理改变是由乳腺终末小叶腺泡数目增加，导管上皮细胞倍增，纤维组织沉积，最终小叶导管、腺泡正常结构消失，形成硬化型腺病［5］。腺病的病理改变主要分为三期：小叶增生期、纤维腺病期、硬化性腺病期，腺病的形成与其他乳腺疾病密切相关，如：囊性变、纤维腺瘤、原位癌、导管乳头状瘤、浸润性导管癌等［6］。乳腺增生的病变是一个长期、连续的过程，由于腺体小叶在病变的各个发展阶段表现不同，病变的形态及声像图表现也会发生变化，特别是在终末时期，纤维组织、腺泡发生增生，形成纤维瘤样改变，也可由增生的腺泡和纤维化形成纤维瘤样变，由于结构的复杂多变，与早期乳腺癌难以鉴别，二维超声作为乳腺疾病的常规影像学检查，可以为乳腺腺病的诊断提供一定的诊断依据［7］。

3.2 乳腺腺病病灶的类型的彩超图像特征

腺病：肿块多形态不规则，体积较小［本研究病例中平均最大径为（1.5±0.2）cm］、边缘分叶，与周围组织分界尚可，后方多无衰减，内部回声常呈均匀等回声，很少伴有钙化［8］。乳腺合并纤维腺：肿块多形态尚规整，形态多呈椭圆形改变，边缘清晰，后方声影有或无增强，内部均质改变，很少伴有钙化［9］。腺病合并炎症：炎症早期，形态尚规整，边界不规则，内部回声较低，炎症后期形态多为椭圆形，有包膜，后方回声略增强或增强［10］。腺病伴小叶增生：腺体结构紊乱、增厚，病变部位可见低回声或无回声，部分病变导管表现为“内膜样”线状强回声［11］。乳腺叶状肿瘤：病灶一般为外生性生长，有假包膜形成，边缘尚清，内部呈混杂回声［12］。硬化性腺病为腺病终末期病变，小叶组织逐渐消失，上皮与纤维组织互相挤压，形态失真［13］，由于其缺乏血供，往往与早期乳腺癌难以鉴别，同时也具有癌变的风险。肿瘤细胞的增殖和浸润可促使结缔组织增生，形成较多的胶原蛋白，使组织硬度增加，同时也会使超声弹性评分升高，因此二维超声对乳腺腺病的诊断具有一定局限性，超声弹性成像能为乳腺腺病的诊断与分期、乳腺良恶性肿瘤鉴别提供更多信息。

3.3 乳腺腺病病灶超声弹性成像、US-CNB

超声弹性成像的主要特点是通过运用不同的色彩编码，获得不同组织的硬度指数，在二维超声声像图的基础上获得组织弹性图，从而对病变部位组织的硬度进行评估，以诊断病灶分型、良恶性［14］。乳腺腺病的病理变化主要是由于乳腺组织发生增生，是一种良性病变，在弹性成像图的表现主要以蓝色、绿色以及蓝色绿色比例相近为主，符合良性的评分标准（多为1～3 分）［15］。本研究经弹性成像确诊腺病56 例，误诊12 例。有些原位癌及导管内癌等恶性肿物，由于组织硬度不高，评分较低，易被误诊为良性，相反一些合并纤维化、钙化、玻璃样变，硬度增加，评分增高的肿物，则容易误诊为恶性。乳腺合并纤维瘤确诊率较高，误诊原因是病变部位纤维化、腺管被压迫，使病变部位硬度增加，评分增高。本研究中有3 例腺病合并炎症者与术后病理不符，可能由于炎细胞的浸润导致病变部位硬度较低；另有3例乳腺伴小叶增生诊断不准确，可能由于乳腺腺体增生，腺体组织中含有纤维组织成分增多，病变的硬度也随之增加；1 例叶状肿瘤误诊，与间质细胞的过度增生有关；有2 例弹性评分4～5 分诊断为乳腺癌，术后病理结果显示为腺病合并纤维瘤，可能是由于大量纤维组织增生，其内间质含量较多，病变周边也呈粗细不均的结构改变，使组织硬度增高。虽然超声弹性成像可以通过技术特点对病变类型、良恶性做出初步诊断，但也有一定的局限性。对于良性的增生结节的类型，超声弹性成像无法做出定性诊断，如腺病合并纤维瘤或硬化性腺病，如果想进一步确认病变部位的性质，仍然需要对病变部位进行穿刺活检。

US-CNB 获取标本简便易行、术后恢复快、并发症少，以上优点使它成为乳腺肿物检查不可缺少的一部分。本研究术后病理确诊腺病68 例，穿刺结果中有64 例确诊为腺病，误诊4 例患者穿刺结果为腺病合并纤维瘤；其中2 名患者有切除纤维瘤手术史，可能的原因是乳腺腺体术后发生变化，瘢痕组织形成、纤维组织增多，穿刺取材过程中获得的组织成分不充分，其余2 例超声弹性成像评估与术后病理结果一致，说明超声弹性成像在一定程度上提高了诊断率。有3 例穿刺结果为腺病，而弹性成像评分评估与术后病理均确诊为腺病合并纤维瘤，影响的因素很可能是乳腺腺病在病变的不同阶段，病变部位含有纤维成分不同，同时穿刺过程中穿刺的针道改变，导致获取组织的成分比例不同，为穿刺诊断带来一定的难度，而弹性成像可对病灶进行全面扫查，观察和评估组织的软硬程度，可弥补US-CNB 的一部分不足。在腺病合并炎症的类型中，US-CNB 误诊2例，可能是由于病变中有炎性细胞及纤维变性改变同时存在，穿刺过程中获取的组织为碎末状，一定程度上影响了病理结果的准确性，结合超声弹性成像，误诊例数下降为1 例。超声弹性成像可以作为一种补充手段，为US-CNB 的诊断提供一定的诊断信息，通过观察组织的受压及变形程度，观察和评估组织的软硬程度，从而提供弹性参数，反映出组织的病理变化。

综上所述，US-CNB 可以使患者可以在不进行手术的前提下，获得乳腺病变的病理组织类型，同时超声弹性成像可以提供病变的弹性参数，给予临床医生充分的参考信息，US-CNB 的微创、实时定位等特点也可以更加简便易行完成病变的完整取材，两者联合应用可以更全面地提高对腺病的诊断准确性，为临床的治疗和诊断提供一定帮助。